医疗保险待遇支付的原则
来源:互联网 时间: 2023-04-22 22:10:52 489 人看过

医疗保险待遇支付应遵循的基本原则:以收定支、收支平衡原则主要是根据医疗保险筹资水平确定医疗保险的待遇支付水平,以保证医疗保险基金的收支平衡。一般从药品、诊疗项目、医疗服务设施等方面确定医疗保险的保障范围。如我国城镇职工基本医疗保险只提供基本医疗保

医疗保险待遇支付应遵循的基本原则:

以收定支、收支平衡原则

主要是根据医疗保险筹资水平确定医疗保险的待遇支付水平,以保证医疗保险基金的收支平衡。一般从药品、诊疗项目、医疗服务设施等方面确定医疗保险的保障范围。如我国城镇职工基本医疗保险只提供基本医疗保障,缴纳的医疗保险费只能用于基本医疗费用支出。

成本与效益原则

医疗保险以社会效益为主、经济效益为辅。社会效益体现在收取较少的医疗保险费,为广大参保人员提供尽可能多和尽可能好的医疗保健服务;经济效益主要体现在医疗保险基金的保值增值上,以最小的投入,获得最大的经济效益。不过,医疗保险讲究经济效益,也是为创造更多、更好的社会效益服务。我国建立城镇职工医疗保险制度与医药卫生体制改革的根本目的,就是要以较低廉的医疗费用保证广大人民群众获得较优质的医疗服务。

权利与义务对等原则

社会医疗保险是一项社会公共事业。社会医疗保险与医疗卫生事业一样,把社会效益放在第一位,以保障人们的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定为最高宗旨。国家通过法律强制实施社会医疗保险,任何单位及其全体职工都必须参加社会医疗保险,个人、单位都应按规定缴纳医疗保险费。

按时、足额、合理原则

医疗保险待遇支付应按照医疗保险有关合同规定,按时、足额、合理地进行支付。具体如下:

医疗保险待遇支付必须局限于医疗保险保障范围内所发生的费用,超出医疗保险保障范围以外所发生的医疗费用,医疗保险基金不予以偿付。

医疗保险待遇支付仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用,对于不是疾病直接造成的费用,如就医路费、伙食费或因医生失职造成的医疗误差或医疗事故等损失,医疗保险经办机构一律不负费用偿付的责任。

医疗保险待遇支付应以参保实际所发生或支出的医疗费用为限,即医疗保险费用支付费用不得超出参保人实际所发生的医疗费用。

医疗保险待遇支付不能支付给未参保的人。不属于医疗保险覆盖范围,或属于覆盖范围但没有按时缴纳保险费的,没有理由和权利享受医疗保险待遇支付。

医疗保险待遇支付必须按照“以收定支、收支平衡”的原则进行,医疗保险费用支出严格限定在低于、等于、不能高于所能筹集到的可用的医疗保险基金数额内。

声明:该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误,请通过反馈渠道提交信息, 我们将及时处理。【点击反馈】
律师服务
2024年12月03日 06:16
你好,请问你遇到了什么法律问题?
加密服务已开启
0/500
律师普法
换一批
更多医疗保险相关文章
  • 医疗保险和生育保险的待遇生效规则是怎样的
    社保缴费中断会有什么影响?李小姐一直在单位购买社保。今年7月,李小姐在医院就诊时,发现自己不能享受社保待遇,而且8月因疾病住院花了几万元医疗费,却只能报销5000元。经过查询后,李小姐才知道原来6月份的社保费用因单位原因没有缴纳,7月份才把6月的欠缴费用和7月的社保费用缴纳了。7月都已经缴纳社保费了,为什么还不能享受待遇呢?8月也是按时缴费的,为什么就只能报销5000元呢?解答问题之前,一起来围观医疗保险和生育保险的待遇生效规则1、医疗保险:以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群成功缴费的,从缴费达账的次月起享受基本医保待遇。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。2、生育保险:用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的,其符合国家政策的参保职工从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇,从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇。明明补缴了,为什么李
    2023-05-29
    377人看过
  • 深圳市医疗保险待遇
    参加综合医疗保险的在职人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%;参加综合医疗保险的退休人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定的除外。综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人帐户支付;个人帐户不足支付的,其在医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用,由基本医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30%。住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%。但参保人为退休人员的,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定的除外。住院医疗保险参保人除第二十七条规定以外的门诊医疗费用自理。综合医疗保险参保人门诊时,因病情需要并经市社会保险机构或者
    2023-06-09
    84人看过
  • 医保支付原则都有哪些
    医保支付原则是什么?《社会保险法》规定,社会保险基金按统筹层次设立预算,通过预算实现收支平衡,国家基本医疗保险的原则是“以收定支,收支平衡,略有节余”。我市和全国一样,医保基金的支出都是实行预算制度。我市医保基金的预算就是以当年的医保基金的收入情况,来确定下一年度的基金使用预算。具体到每家定点医疗机构的基金预算,就是市社会保险经办部门根据各定点医疗机构上年度使用医保费用的情况,参考前三年以及同级同类机构的相关情况,确定当年预算指标。据介绍,2009年以前,各定点医疗机构每年也有不少超预算费用,在当年统筹基金有结余的情况下,对超预算的费用给予了较大幅度的增拨。可是,2010年度,各定点医疗机构医保基金超预算现象变得非常突出。经过市人社局、市财政局、市卫生局共同研究,除了动用历年结余的资金进行补助,剩余部分由各医保定点医疗机构按照一定比例承担。本医保年度(今年7月至明年7月)这种现象依然持续。
    2023-05-08
    495人看过
  • 特困人员的医疗保险待遇
    特困人员的医疗保险待遇在职职工因患重症尿毒症、精神特困人员的医疗保险待遇在职职工因患重症尿毒症、精神病、恶性肿瘤等特殊大病,并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员,男性年满48周岁(含48周岁)以上,女性年满43周岁(含43周岁)以上,参加本市城镇职工基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费的,可以比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。上述特困职工凭市劳动能力鉴定中心的《鉴定结论书》,定点医疗机构出具的疾病诊断证明以及单位出具的特困证明,由单位向所在地的区、县医疗保险办公室提出申请比照享受退休时有关医疗保险待遇。区、县医疗保险办公室预审后报市医疗保险局。市医疗保险局于每月25日前会同市劳动社会保障局、市卫生局共同审批,凡批准的特困人员从批准的次月起享受退休时的有关医疗保险待遇。附:因患特殊大病完全丧失劳动能力的特困人员比照享受退休时有关医疗待遇的基本医疗保险费用支付情况表出生年月
    2023-04-22
    497人看过
  • 公司分立后,谁支付原职工的工伤保险待遇
    公司分立后,由分离后的实际用人单位支付原职工的工伤保险待遇。一、分立前的债务由分立后的公司继承除非另有约定,公司分立前的债务由分立后的公司承担连带责任。公司可以依法分成两个或者两个以上的公司。公司分立时,其财产要作相应的分割。同时,还要妥善处理好债务承担。根据公司法的相关规定,公司分立前的债务由分立后的公司承担连带责任。债权人可以在诉讼时效内向分立后的任一公司主张权利,请求偿还债务。但是,公司在分立前与债权人就债务清偿达成的书面协议另有约定的除外。根据意思自治原则,只要债权人同意,并与公司在分立时就债务清偿达成书面协议,可以免除其他分立后的公司的清偿责任。债权人一旦与分立的公司签订前述书面协议,就只能按照协议的约定行使权利,其他分立后的公司不再承担责任。二、公司分立的债务承担是怎样的对公司分立债务的归属有以下两种:(一)公司与债权人没有特别约定,债务由分立后的公司承担连带责任。(二)公司与
    2023-04-05
    195人看过
  • 如何确保养老保险待遇支付
    养老金是企业离退休人员的“养命钱”,《广东省社会养老保险条例》规定“养老保险基金必须全额征收、全额拨付,任何单位不得挪用、截留。养老金必须实行社会化发放。”除此之外,我省还出台了多项措施,以确保基本养老金按时、足额发放。一是扩大养老保险覆盖面。近年来,我省大力推进扩大养老保险覆盖面工作,通过与工商、外经等部门的配合,实现社会保险全覆盖。参保的人多了,养老保险基金充足了,养老待遇的支付也就有了坚实的基础。二是强化基金征缴。为了防止企业拖欠、拒缴养老保险费,我省实行社会保险费由地税部门征收的办法,通过发挥地税征收的刚性作用,强化基金征缴,使养老保险费应收尽收,养老保险基金支付能力日益增强。三是加强基金监管,增加财政投入。为防止养老保险基金被挤占、挪用、截留,我省设立了养老保险基金财政专户,对养老保险基金实行收支两条线管理,所有基金除了留足支付所需外,全部按规定购买国库券和存入国有商业银行,保证
    2023-05-09
    478人看过
  • 南昌市生育保险待遇支付
    生育保险基金用于生育保险待遇支付,包括下列生育医疗费用和生育津贴等支出:1、产假期间(含流产)的生育津贴和实施计划生育手术的生育津贴;2、因生育发生的医疗费用,含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后三个月内因生育引起的疾病的医疗费;3、实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用;4、法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。
    2023-05-10
    472人看过
  • 失业保险待遇审核与支付
    第一节失业保险金等待遇审核与支付一、失业保险金审核与支付(一)失业人员原单位,应在终止或解除劳动合同之日起7日内将《失业人员申报表报失业管理科,并提供终止或解除劳动合同证明及失业保险参保和失业保险费缴纳情况等相关材料。失业管理科在接收失业人员原单位报送的有关材料之日起10日内予以资格审核认定,并将审核结果通知原单位。(二)办理失业登记、核定失业保险待遇、期限、标准及发放。失业人员应在终止或解除劳动合同之日起60日内,到失业管理科办理失业登记,填写《失业保险金申领表并出示以下材料:1、本人身份证复印件二张;2、本人免冠照片(一寸)四张;3、原单位出具的终止或解除劳动合同证明;4、求职证明(招聘录用就业登记表);5、征缴稽核科提供的《失业保险缴费记录查询单。(三)失业管理科对申领者的资格确认后,凡符合领取失业保险金条件的,按规定计算申领者领取失业保险金的数额和期限,在《失业保险金申领表上填写享
    2023-05-30
    141人看过
  • 基本医疗保险年度最高支付限额提高后,补充医疗保险待遇会受影响吗?
    会的。基本年度最高支付限额提高到20万元以后,补充医疗保险各项补助也相应调整为:综合基本医疗保险参保人同时参加补充医疗保险的,符合有关规定的住院基本医疗费用,补充医疗保险基金按以下比例给予补助:*报销金额超过5万元、不足或等于10万元的部分,补充医疗保险基金补助20%;超过10万元、不足或等于15万元的部分,补充医疗保险基金补助30%;超过15万元、不足或等于20万元的部分,补充医疗保险基金补助40%.*超过基本医疗保险年度最高支付限额的基本医疗费补助比例如下:
    2023-05-10
    216人看过
  • 生育医疗费用待遇支付标准和支付方式是怎样的
    一、生育医疗费用待遇支付方式参加生育保险的职工,在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用(含并发症、合并症),实行按单元、按病种定额付费。医疗费用实行即时结算,生育保险目录范围内个人自付的费用和目录范围外自费的费用由个人承担,其余医疗费用由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。二、生育医疗费用待遇支付标准(一)产前检查产前检查费定额标准为1000元。其中妊娠不满3个月流产的,检查费用为300元;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,检查费用为500元;妊娠满7个月及以上引产的,检查费用为1000元。(二)分娩住院社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构按病种按不同等级医院定额结算标准支付参保职工分娩住院费用。(详见附件)(三)因生育而引起的流产、引产妊娠不满2个月流产的为300元,妊娠满2个月不满3个月流产的为600元,妊娠满3个月不
    2023-05-30
    107人看过
  • 徐州生育待遇医疗费用支付标准
    1、产前检查妊娠3个月以上7个月以下,因生育而引起流产、引产的,产前检查定额支付标准为300元;妊娠7个月以上的产前检查定额支付标准为400元2、灵活就业参保人员住院分娩或因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术,在二级及二级以下医疗机构发生的符合计划生育规定的医疗费用,基本医疗统筹基金按单元定额标准、按病种付费标准全额结算。3、灵活就业参保人员在三级医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用,由基本医疗统筹基金参照职工生育定额标准、按病种付费标准的80%结算,参保人员个人自付20%;参保人员个人自付金额计算方式:医疗总费用扣除特需服务费用后,实际费用低于结算标准时,灵活就业人员按照实际费用的20%自付;等于或高于结算标准时,按照结算标准的20%自付。4、灵活就业参保人员住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症,不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用,由参保人员个人
    2023-05-29
    354人看过
  • 海南经济特区医疗保险待遇的给付程序
    【具体办理地点】省社会保险事业局医疗保险部门【办理条件】本局医疗保险部门负责医疗保险基金个人帐户、共济帐户分流。个人帐户分两种办法管理:对已办理医疗保险个人帐户IC卡的参保人(海府地区具有办卡条件的在职人员、退休人员),其个人帐户金额划入IC卡帐户,由其自行管理,节余滚存,超支不补;对因居住地、工作地等原因不具备办IC卡条件的参保人,其个人帐户由本局代为管理,由单位或个人持单据前来报销。共济帐户统一由本局统筹管理,用于支付医疗保险参保人住院、紧急抢救(治疗)的大部分费用。【办理材料】1、定点医疗机构医疗费用汇总表。2、基本医疗住院费用明细表。3、基本医疗特殊病种门诊费用明细表。4、公务员医疗补助费用明细表。5、其他应提供的材料。【办理依据】1、海南省城镇从业人员基本医疗保险条例(海南省人民代表大会常务委员会公告第83号2011年9月28日);2、海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则(
    2023-04-23
    220人看过
  • 先行支付工伤保险待遇的情形
    先行支付,是用人单位未依法为职工缴纳工伤保险,职工发生工伤后,因用人单位的原因无法向职工支付工伤保险待遇,由社会保险事业管理局先行向职工支付应由社保承担部份。然后职工把该部份追偿权转让给社保局,由社保局向用人单位追偿。一、工伤事故无力赔偿怎么办发生了工伤事故,首先应申请工伤事故认定。一旦认定为工伤事故,则可申请工伤保险基金支付工伤保险待遇。如果用人单位没有为职工参加工伤保险,发生工伤事故,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应由用人单位偿还。此外,由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。二、工伤死亡没交社保,该怎么赔偿职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工
    2023-03-06
    173人看过
  • 佛山顺德医疗保险:将统一医疗保险待遇
    医疗保险:将统一医疗保险待遇在统一医疗保险征缴基数和比例的基础上,办法统一了医疗保险待遇。其中起付标准规定,在职参保人员医疗保险统筹基金起付标准为一级医院347~500元,二级医院450~700元,三级医院450~1110元;退休人员医疗保险统筹基金起付标准为一级医院200~400元,二级医院200~600元,三级医院200~1110元。而统筹基金的负担比例为,在职70%~93%、退休70%~97%。统筹基金全年累计最高支付限额45000~60000元。
    2023-06-09
    447人看过
换一批
#保险法
北京
律师推荐
    展开

    医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。... 更多>

    #医疗保险
    相关咨询
    • 医保卡医疗待遇基金支付指的是什么
      甘肃在线咨询 2022-10-24
      统筹基金支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用。帐户支付,也就是用你的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。
    • 工伤医疗保险待遇及病假待遇
      湖南在线咨询 2022-08-12
      关于工伤医疗待遇和病假待遇的相关信息如下: 病假工资减半,医药费自负,没有奖金和绩效奖励。工伤工资照发,报销医药费,一般没有奖金和绩效奖励。具体的工伤工资,有法律规定:《工伤保险条例》第三十三条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认
    • 工伤保险待遇和医疗保险待遇有何不同
      广西在线咨询 2023-02-27
      二者的区别如下: 1、针对的对象不同。 医保针对的是病,且有规定的个人自负比例;工伤保险针对的是因工受到事故伤害的人员,或旧伤复发部位,或并发症的医疗费用,且按规定实报实销。 2、享受待遇的条件不同。 医保报销范围、报销比例都达不到工伤保险规定的范围和比例。但发生事故伤害后,需进行工伤认定和劳动能力鉴定后才能享受相应的工伤保险待遇。 3、享受待遇的标准不同。
    • 失业待遇保险的支付条件
      浙江在线咨询 2023-06-16
      办理失业证具备下列条件的失业人员,可以领取失业保险金,并同时按规定享受其他各项失业保险待遇: (1)按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的; (2)非因本人意愿中断就业的; (3)已依法定程序办理失业登记的; (4)有求职要求,愿意接受职业培训、职业介绍的。
    • 生育保险待遇和医疗保险待遇有什么区别
      广西在线咨询 2022-03-16
      生育保险享受者的医疗服务,只要求定期对产妇进行身体检查生育保险与医疗保险区别,以保证正常分娩:生育保险待遇的享受者一般为女职工。而医疗保险主要是通过必要的检查、理疗和手术等方面的医疗手段,建立个人帐户。生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇,对患病的参保者进行治疗,职工个人要缴纳保险费。医疗保险则没有年龄的限制。按照我国实行的计划生育国策,而医疗保险没有疾病津贴,少部分地区包括男职工配偶,一般