申请编号:受理编号:
申请时间:受理时间:
煤矿企业
安全生产许可证
企业名称
矿井名称
经办人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定,在许可证有效期届满时,可填写本申请书,直接办理延期手续。
2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应清晰、工整。
3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4.申请延期安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、分公司),填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见,不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5.申请延期安全生产许可证的矿井,填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见,其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的,企业名称和企业情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的相应内容。
6.企业或矿井申请延期安全生产许可证,应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估,填写自我评估意见,在结论一栏中填写合格或不合格。
7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的主要负责人签字处签字。
企业情况名称主要负责人姓名
地址邮政编码
原安全生产许可证编号
矿井情况名称主要负责人姓名
地址邮政编码
原安全生产许可证编号
企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论
严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》
取得安全生产许可证后,加强日常安全生产管理,未降低安全生产条件
接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查
未发生死亡事故
矿(井)
意见
主要负责人(签字)单位盖章
年月日
煤矿或分公司
意见
主要负责人(签字)单位盖章
年月日
集团公司
矿务局
(公司)
意见
主要负责人(签字)单位盖章
年月日
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