保险理赔授权委托书申请表是怎样的-法师兄

保险理赔授权委托书申请表是怎样的

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-30 17:33:57 208 人看过

一、授权委托书

本授权人现委托(证件类型：有效证件号码：)在年月日

至年月日期间内代为办理医疗救助的理赔事宜。并由本授权人承担一切后果，如有任何争议或法律纠纷概由本授权人负责。

二、具体办理的项目：

1.办理理赔申请

2.受领理赔决定通知

3.领取理赔金

受托人申明：

一、本人保证本委托书为授权人亲笔签名，如有纠纷，本人愿意承担相应责任;

二、本人在授权有效期内代为办理委托事宜，严格遵循授权人的真实意愿，如果所实施的行为超出授权范围，本人自愿承担相应责任。

受托人签名：日期：年月日

联系电话：

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