中国太平洋保险公司推出“附加终身住院补贴医疗保险”

记者李庆华北京报道在国内首家开办城镇职工补充医疗保险的中国太平洋保险公司，适应城镇职工基本医疗保险制度改革后的市场形势，充分借鉴国内外开办医疗保险的经验，积极开发适应市场需要的新险种，日前推出终身增额住院医疗补贴保险——“附加终身住院补贴医疗保险”，并率先在北京、上海、南京、杭州、济南等国内21个城市销售。

该产品突破了以往住院医疗保险一年一保的承保方式，引入了“住院医疗终身保障”的全新理念，将充分满足我国基本医疗保险制度改革后社会对于商业医疗保险的广泛需求。传统的住院医疗保险产品品种繁多，但不外乎费用支出和津贴型两种，且大多产品采用一年一保的方式，只能基本上满足65周岁以下健康人是的需求。这些产品的不足之处在于：当人们到了最需要依赖医疗保障的时候，如年老（65岁以后）、体衰（患重病后）时，就可能因难以续保而无法继续享有保障。有的产品虽有“保证续保条款”，但对续保条件也有严格的要求，且不提供终身的住院医疗保障。

据介绍，太保公司推出的“附加终身住院补贴医疗保险”的最大特点是：一旦投保，终身安心。客户在投保该险种后，在几年内缴纳有限的保费后，即可获得终身的住院补贴保障，从而解决了传统型产品“每年投保”的问题，彻底消除了在人们年老患病后无法续保的后顾之忧。同时，投保该险种将可按被保险人住院天数得到保险公司给付的保险金，不影响投保人从其他途径获得医疗补偿。由于住院保障分“医疗补贴金”、“看护补贴金”和“营养补贴金”三部分，不但可使被保险人弥补医疗费用的支付部分，也可弥补因住院导致的收入减少，更可为被保险人获得更好的医疗服务提供一定的经济条件。

据了解，“附加终身住院补贴医疗保险”的承保范围较广，一般65岁以下的被保险人，在投保了相关的主险后，均可投保该险种。除已参加了社会基本医疗保险的人士可投保外，未参加社会基本医疗保险的人也可投保。

住院医疗险理赔案

【案例描述】

被保险人黄先生因脑瘤于1998年5月22日至1998年6月22日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735．87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。

【案例评析】

1、被保险人1996年11月1日投保住院医疗特约，1998年5月22日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患病的风险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障，他们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。

2、依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费10328．79元，中成药5元，手术费1466元，化验921．20元，X光2．5元，输氧68元，治疗费13548．94元，房费558元，制剂606．90元，诊疗费155元，CT费2056元，核磁1678元，共计31394．33元，按分档累进计算保险金为（5000－1000）60％＋（20000－5000）0．7＋（31394．33－20000）0．8＝22015．46元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔10000元，剩余21394．33元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在平安公司报销后的余款21394．33元，就是我公司实际赔付额。