××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民保令……号
申请人×××
被申请人×××
(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案,本院于××××年××月××日立案后进行了审查。现已审查终结。
申请人×××称,……(概述申请人主张的请求、事实和理由)。
本院经审查认为,……(写明作出人身安全保护令的理由)。×××的申请符合人身安全保护令的法定条件。
依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定,裁定如下(以下写明人身安全保护令的一项或者多项措施):
一、禁止被申请人×××对×××实施家庭暴力;
二、禁止被申请人×××骚扰、跟踪、接触×××及其相关近亲属;
三、责令被申请人×××迁出×××的住所;
四、……(写明保护申请人人身安全的其他措施)。
本裁定自作出之日起×个月内有效。人身安全保护令失效前,人民法院可以根据申请人的申请撤销、变更或者延长。被申请人对本裁定不服的,可以自裁定生效之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
如×××违反上述禁令,本院将依据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十四条规定,视情节轻重,处以罚款、拘留;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员×××
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