申请人:名称
住所地:
________________________________________________________________________
不定代表人:姓名、职务
请求事项:
______________________________________________________________________
事实与理由:
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
此致
_____________人民法院
申请人:(名称并加盖公章)
法定代表人:(签名)
年月日
附:有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。
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