一、事故概况及经过

1987年2月16日13时30分，泰山区某个体户办橡塑厂(无证经营)，生产橡胶密封圈的炉灶加热器在使用中发现底部焊缝处漏水，先用泥堵无效，后由无证焊工补焊，补焊后未经试压即继续点火烧炉，压力升至6．86兆帕的发现漏得更严重了，此时，又继续带压进行补焊，当压力升至7．84兆帕时发生爆炸。强大的气流将南墙及东墙中部冲倒；房顶全部倒塌；炉灶加热器被气压冲起，底板飞落在南墙外半米处，约600公斤重的加热器上部飞越北墙落至厂外路北16米处，在场人员7人全部被冲倒烧伤、砸伤。其中3人当场死亡，受伤4人中有1人因伤势过重经抢救无效死亡。直接经济损失约41000元。

二、事故原因分析

1.该容器为无证设计、制造产品，设计结构不合理，制造质量低劣，是事故的主要原因：该容器为方形结构，采用16Mng板角焊而成，要求使用压力为7．84兆帕，实际上未作强度计算也无正规图样。徐家楼乡万家庄东岳食品机械厂未经批准，非法进行制造。制造过程中粗制滥造：无焊接工艺评定焊缝质量未作检验、无出厂资料。

2.橡塑厂未经有关部门的检查和登记擅自开业生产，违反国务院发布的《锅炉压力容器安全监察暂行条例》的规定。加热器上无排汽阀、水位计、排污阀等安全附件。安全阀定压不符合要求。

3.使用单位违章操作，在加热器处于6．86兆帕下带压补焊，由于焊缝局部受热，强度降低使裂口越来越大，器内饱和水泄压至大气压力突然汽化，压力升高至7．84兆帕时爆炸。

三、对事故责任考的处理

1.橡塑厂厂长，未经批准擅自开业生产，他提供不符要求的图样，又找无证单位制造。所办企业无安全管理制度，职工未经培训即上岗。厂长应负事故的主要责任。依法追究其刑事和民事责任。

2.泰安市东岳食品机械厂厂长无证制造压力容器，产品质量低劣。给予全区通报批评，处以经济罚款l000元。

3.二位事故的直接责任者由于同时也是事故受害者，不再追究责任。

4.村乡领导对个体业的安全生产管理，缺乏及时检查及指导，予以全区通报批评。

四、防止同类事故的措施

1.应严禁无证单位设计、制造压力容器。压力容器使用单位应按劳动部颁发的《压力容器使用登记管理规则》办理使用登记后方可投入使用。

2.加强对压力容器操传人员的技术培训工作，坚持持证上岗。