重庆再生育服务证
XX区县XX乡镇(街道)〔XXXX〕XXXX号
女方姓名
民族
身份证号码
户籍地
现居住地或单位
婚姻状况
初婚□再婚□
子女
情况
姓名:孩次:
联系电话:
姓名:孩次:
姓名:孩次
男方姓名
民族
身份证号码
户籍地
现居住地或单位
婚姻状况
初婚□再婚□
子女
情况
姓名:孩次:
联系电话:
姓名:孩次:
姓名:孩次:
申请理由
申请人声明:本人保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实,且无遗漏,如有不实或者遗漏,导致错误发放《重庆市再生育服务证,愿意按有关规定接受处理。
申请人双方签名并手印:年月日
村(社区)
意见
同意报送。
审查人签名:
审查单位(印章):XX区县XX乡镇街道XX村(社区)
年月日
公示时间
年月日至年月日
公示地点
乡镇、街道
审核意见
经初审,申请人符合《重庆市人口与计划生育条例第二十一条第XX款第XX项规定,同意报XX区县(自治县)卫生计生委审批。
审核人签名:审核单位:XX区县XX乡镇街道(印章)
年月日
区县卫生计生委审批意见
经审查,申请人符合《重庆市人口与计划生育条例第二十一条第XX款第XX项规定,同意向其发放《再生育服务证。
审查人签名:
审查单位:XX区县卫生和计划生育委员会(印章)
年月日
备注:
(一)申请再生育的,应当提供申请人身份证、户籍证明、结婚证、婚育证明材料,女方一寸免冠近照2张,以子女病残为由申请再生育的,应提供市或者区县(自治县)卫生计生委组织的病残儿医学鉴定结论,鉴定结论符合再生育条件。
(二)申请人具体婚育居住等情况应填写具体规范,对有两次及以上的婚育史的,应当将每次婚育情况均应填写明确。
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