最新工伤认定简易程序申请表-法师兄

最新工伤认定简易程序申请表

来源：互联网时间： 2023-04-26 21:22:14 129 人看过

最新（工伤认定简易程序申请表）格式范本如下：

宁劳社工认字〔〕号

用人单位用人单位代码

事故发生时间年月日时分

事故发生地点工种

受伤者姓名性别

身份证号码劳动保障卡号

定点医疗机构诊断结论

发生事故的详细经过及原因：

用人单位盖章：

年月日

审批意见

依据《工伤保险条例》(国务院第375号令)第条第项规定，认定同志于年月日发生(诊断)的伤为工伤。

备注：□交通事故、□超过三十日申报

经办人姓名：职务：联系电话：

注：简易表格一式三份，由用人单位填写(要求手写不得打印、复印、复写)。

填表说明

用人单位发生轻微受伤事故(医疗费用低于500元以下，不含骨折诊断)，经办人员应及时领取《简易程序申请表》(一式三份)，按表格内容用钢笔、签字笔认真填写，不准复写，填写后不得复印，加盖单位公章，涂改无效，同时必须提供相关材料的原件和复印件进行核对(复印件统一用A4纸规格)，具体要求如下：

一、事故调查报告中有关事故发生经过及申请认定工伤的理由：

(一)由用人单位调查后(依据“实事求是”原则、如实反映事故状况)填写，劳务输出单位应由事故单位进行调查填写，劳务输出单位递交双方单位认可的协议书及名单，双方单位需加盖公章;

(二)写明事故发生的详细经过，包括：事故时间、地点、当时所从事工作简述、受伤原因以及伤害和程度;

(三)调查经办人员签名。

二、工伤保险定点医疗机构的就诊病历材料，医疗机构的医务部门加盖“医疗诊断专用章”：

(一)疾病诊断证明书;

(二)事故当天就诊病历或急诊病历;

(三)影像报告单(如：X光片报告单、CT报告单、核磁报告单)等;

(四)事故当天就诊取药、治疗发票。

三、附受伤职工居民身份证复印件。

四、每周一、四全天为工伤认定申请受理时间。

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