甲方（遗赠人、被抚养人）：

性别：

出生日期：

住址：

身份证号：

乙方（受赠人、抚养人）：

性别：

出生日期：

住址：

身份证号：

甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：

第一条甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方：

（1）房产：

（2）机动车：

（3）存款：

（4）其他财产：

第二条乙方抚养义务的约定

乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：

饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。

生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。

医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。

第三条遗赠财产所有权的转移

乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。

第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任

甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。

因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。

第五条丧葬事务办理及费用承担

甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。

第六条遗赠抚养协议的执行

甲乙双方一致同意指定村民委员会（居民委员会）负责监督本协议书的履行。

第七条本协议的解除

双方协商一致可以解除本协议；

一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。

如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。

第八条违约责任

甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；

乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。

第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。

第十条本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。

第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。

甲方（签字）：乙方（签字）：

签订日期：

一、遗赠扶养协议的生效要件是什么

遗赠扶养协议是遗赠人和扶养人之间的权利与义务的书面表示，是二人的保障。因此，遗赠扶养协议的效力保障很重要。那么，遗赠扶养协议的生效要件是什么呢？

遗赠扶养协议的生效要件：

1、遗赠人须有遗嘱能力；

2、遗赠人须为缺乏劳动能力又没有生活来源的继承人保留必要的遗产份额；

3、遗赠人的遗嘱符合法律规定的形式要求；

4、受遗赠人须为法定继承人范围以外的人，且在遗赠人的遗嘱生效时生存之人；

5、受遗赠人须未丧失受遗赠权；

6、遗赠的财产须为遗产，且在遗赠人死亡时执行遗赠为可能和合法。

二、遗赠扶养协议和遗赠的区别是什么

遗赠扶养协议相较于遗赠，虽同有遗赠两个字，但法律意义却完全不同。

首先，遗赠扶养协议是双方当事人相互协议的结果；而遗赠则只需遗赠人单方作出意思表示即可。

其次，遗赠扶养协议在双方签订好遗赠扶养协议时即可发生法律效力；而遗赠则需要待遗赠人去世后才发生法律效力。

第三，遗赠扶养协议的双方当事人均负有法律义务，即扶养人有负责受扶养人生养死葬的义务，受扶养人有将自己的财产遗赠给扶养人的义务；而遗赠中，除非设定了受遗赠人的义务，否则受遗赠人不负义务。

第四，遗赠扶养协议约定的是一种对价的法律行为，扶养人有尽到对受扶养人生养死葬的义务，就无法得到受扶养人的财产；而遗赠即便设定了一定的义务，也不是对价义务，并且设定的义务不得超过以后可能获得的财产利益。