怎么写医疗事故鉴定委托书-法师兄

怎么写医疗事故鉴定委托书

来源：互联网时间： 2023-06-08 19:50:55 190 人看过

一、医疗事故鉴定委托书

医疗事故鉴定委托书

编号：_________________________________

医疗机构名称：_________________________

法定代表人：___________________________

医疗机构地址：_________________________

邮政编码：_____________________________

机构代码：_____________________________

鉴定申请：

代理人姓名：___________________________

与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

年龄：_________________________通讯地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

医疗机构：_________________________(公章)

代理人签名：_______________________

日期：________年________月________日

（注明：此表由医疗机构填写）

二、医疗事故鉴定委托书填写说明

1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。

2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。

3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写否。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。

4、缴费方：请填写患方或医方。

5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。

6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。

7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写详见起诉状。

8、鉴定事由：只能填写鉴定是否构成医疗事故。

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