一、被抚养人证明

兹证明：周xx（身份证号：）和吴xx（身份证号：）是夫妻关系，为本辖区居民，二人共生育三个子女，分别是：

女儿：xxx，身份证号xxxxxx

儿子：xxx，身份证号xxxxxx

女儿：xxx，身份证号xxxxxx

吴xx由于年岁已高、体弱多病在家休养，无工作收入来源，无劳动能力，长期依靠老伴和子女扶养。

特此证明！

证明单位（盖章）：

日期：

二、被抚养人范围

被扶养人为未成年人的，计算至18周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当承担的部分，被扶养人有数人的。年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出额。

三、事实抚养公证规定

申请事实抚养公证的当事人须亲自到公证机构办理,须提供经公证的授权委托书,委托另一方代为办理公证。须提交的证件、证明包括:

1.抚养人户口簿、身份证、或夫妻关系证明,抚养人为单身的,提供当地民政局婚姻登记机关出具的无婚姻登记记录证明。

2.抚养人档案所在单位出具的《抚养事实证明》,抚养人没有工作单位的,由常住户口所在地的村(居)民委员会出具。

3.抚养人提供保证抚养事实真实对被抚养人履行保证书。公证机构受理抚养事实公证申请后,须调查核实抚养事实的真伪情况(被抚养人超过10周岁以上的,须询问其意思表示),并将核实记录归档留存。

公证机构对符合抚养事实公证规定的,应出具事实抚养公证书。事实抚养公证参照公证收取公证费,外出调查费依相关规定收取。涉及计划生育相关问题时,办理抚养事实公证的被抚养人,纳入抚养人本人生育子女数。

已经办理事实抚养公证的,抚养人可为被抚养人提出户籍登记申请。持办理公证手续时提交的证件、抚养公证书、个人书面申请、单位或村(居)委会证明等复印材料,到抚养人常住户口所在地公安派出所申请,公安派出所经审查情况属实的,须单独立户,逐级上报市公安局审批同意后,办理落户手续。