2024最新职业病鉴定申请书怎么写-法师兄

2024最新职业病鉴定申请书怎么写

来源：法律编辑整理时间： 2023-12-22 00:00:50 128 人看过

2022最新职业病鉴定申请书怎么写

职业病鉴定申请书

用人单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

劳动者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

性别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

出生：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年月：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

身份：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

照片：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

劳动者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

邮编：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

用人单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

及经济类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

机构：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

代码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

邮编：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

职业病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

危害因素接触情况：＿＿＿＿＿＿＿＿

职业病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

危害因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

素名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

接触：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

临床表现和就诊情况：＿＿＿＿

申请：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

职业病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

种类：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□尘肺□职业性皮肤病

□职业性放射性疾病□职业性眼病

□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病

□物理因素所致职业病□职业性肿瘤

□生物因素所致职业病□其他职业病

备注

承诺

声明

1．如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。

2．本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。

申请人签字（盖章）：

申请日期：年月日

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