1、“因病致贫”标准难以准确界定

因病致贫可界定为农村居民支付超过最大支付能力的医疗费用后致贫的社会现象，最大支付能力是用当地农村居民的平均收入扣除最基本生活所需费用(即贫困线)后的剩余金额来表达(平均收入-贫困线)。因病致贫主要以家庭为单位，如果一个农村居民家庭医疗费用支出等于就医经济风险临界线，这户家庭就会面临因病致贫。如果个人在一个年度里累计的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民可支配收入，就进入高额医疗费用阶段，属于大病范畴。家庭灾难性医疗支出是指在医疗上的累积支出超过了非食品家庭支出的40%。WHO认为一个家庭在医疗上花费超过50%的非食品支出，将会导致赤贫的结果。也就是说，即医疗卫生支出占家庭支付能力到达或超过40%即被认为发生家庭灾难性医疗支出。换成国内的统计指标，相当于我们城镇居民的人均可支配收入和农村居民的人均纯收入。

因病致贫要符合这么几个条件，一是产生高额医疗费用支出，二是精准测算城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入(平均收入)，三是如何确定家庭非食品支出，四是如何确定贫困线，五是个人高额医疗费用支出与家庭灾难性医疗支出的区别。这里面高额医疗费用、最基本生活支出是动态的，非食品支出、贫困线和家庭灾难性医疗支出也是相对变化的，最终导致因病致贫标准也是动态变化的，不同的群体和家庭因病致贫标准不一样，核准困难。倘若采用收入均值、贫困线定值，对相对贫困家庭是不公平的，他们可能常常游离于贫困边缘。另外，因病致贫应为所有的医疗费用产生的致贫，高额医疗费用或家庭灾难性医疗支出主要为合规医疗费用，非合规医疗费用部分才是产生因病致贫的元凶。

2、医疗扶贫相关概念界定缺失

医疗扶贫?扶贫医疗?医疗保障扶贫?前提条件是发生医疗贫困。四者概念界定目前学界、实践上都没有准确描述，研究非常少。首先在概念上就难以准确区分。不管是医疗扶贫还是扶贫医疗，其主要体现为社会公益性，以医疗救援为主，可为直接的医疗救援资金、项目或者联合地方医疗机构实施免费医疗救援救助等。而医疗保障扶贫的责任边界和外延显然远远超出了医疗扶贫，其主要目的是保障贫困人口的健康，防止因病致贫、因病返贫，使人们获得健康长寿的生命。另外，国家将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，要求着力保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫返贫。那健康扶贫又怎么界定?

3、警惕医疗扶贫成为捐赠买卖

医疗保障扶贫的责任主体是政府，而医疗扶贫的责任主体主要是社会团体、慈善机构和医疗卫生机构等，很少涉及政府部门。如中国扶贫医疗救助项目是一项社会公益项目，旨在联合不同的部门发展慈善医疗救助，缓解“看病贵、看病难、因病致贫、因病返贫”等问题。重点对贫困家庭，农村人口、城镇弱势群众的肝病、肿瘤等特殊疾病患者提供多种形式医疗援助。但是要时刻警惕医疗扶贫成为利益交换和捐赠买卖。

打着医疗扶贫幌子，进行捐赠买卖勾当。2010年8月4日，中国扶贫开发协会向古交市多家医院“捐赠了24个品种共计61件、总价值为1371.595万元的医疗设备”。为此，古交市卫生局向中国扶贫开发协会支付了近138万元的“手续费”。这些设备标价均高于市价数倍或数十倍以上。如一台标价360万元的彩超，在市场上，比其配置略高的彩超价格只在35万元左右，且“还可以商量”。这其实是医药企业绕过招投标的一个赚钱路子。他们通过慈善机构，进行‘捐赠’。企业抬高价格，能够获得更多的抵税发票;慈善机构收取的‘手续费’，往往相当于设备的实际价格。在整个环节中，各方都可以通过分成、回扣受益。这一办法被不少医药企业经销人员采用。打着“扶贫”、“爱心”旗号进行的“捐赠”，实则是一桩“买卖”。

4、医疗扶贫对象精准识别困难

医疗扶贫的内涵是什么?也即要求医疗扶贫对象精准识别到符合救助保障的个人，对其进行“三重医疗保障”补偿，遏制其“因病致贫、因病返贫”。以贵州省为例，医疗保障扶贫的对象必须为：(一)精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者;(二)特困供养人员;(三)最低生活保障家庭成员;(四)享受抚恤补助的优抚对象;(五)计生“两户”家庭成员;(六)二十世纪六十年代初精减退职老职工;(七)艾滋病人和艾滋病机会性感染者;(八)家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者;(九)低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人;(十)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者;(十一)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。最终，精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者等11类救助保障对象，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等救助保障后，政策范围内医疗费用保障平均水平达到90%以上。

上述11类救助保障对象部分生活在城市，家庭经济困难的标准是什么?低收入家庭的标准是什么?自负医疗费用过高是多少?其他特殊困难人群是哪些?正如因病致贫标准难以精准确定一样，相关指标的动态变化使得医疗保障扶贫对象部分识别困难。以艾滋病为例，某高官或富二代患上了是否还给予救助?他们是艾滋病患者，但他们是贫困人口吗?又如我们常见的某基层干部患癌症导致家庭无力负担医疗费用等，他们是否可以申请?是否得到了救助保障?最后，就算最终识别了，是真识别吗?

5、医疗扶贫联动机制尚未形成

医疗保障扶贫涉及制度间和部门间的联动衔接。在不同制度上，基本医疗保险(三保鼎立)、大病保险、医疗救助、特重大疾病救助、健康商业保险和慈善救助、医疗救援等不同制度之间衔接缺失，分割运行，分属不同的制度保障和政策范畴，针对的保障群体也不同。在不同部门之间，卫生计生委部门、民政部门、保监会(局)、扶贫部门、保险公司、慈善机构、医疗机构以及个人等，联动衔接机制更为缺乏，部门利益博弈现象突出，协调合作甚少。因涉及的部门较多，利益纠葛复杂，利益固化严重，缺乏专业人才等，故关键问题是早已固有的部门利益博弈如何破除?怎么样形成互补联动，形成衔接共享?这些问题有待突破和解决。