【医院授权委托书样本】
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
以供----之用。
此致医院
委托人:(签章)身份证号:
户籍地:
受委托人:身份证号:
户籍地:
电话:(1)(2)
年月日
委托人证件影印本受托人证件影印本
【医院授权委托书样本】
患者姓名:xxx;性别:x;年龄:x;病历号:xxxxx
委托人(患者本人):性别年龄
有效证件号码:住址:
受托人:性别年龄联系电话:
有效证件号码:住址:
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:(手印)年月日
受托人签名:(手印)年月日
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授权委托书范本
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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法院授权委托书范本四川在线咨询 2022-08-10法院委托授权书范本为: 委托人姓名: 受委托人姓名:性别:工作单位:住址:电话: 现委托××在我与××一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下: 代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。 委托人: 年月日 注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的代理人,委托人应按有关法律规定,写明委托权限; 2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。
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委托授权书范本台湾在线咨询 2022-07-181、标题写明:委托书 2、委托书内容包括: (1)委托人姓名:身份证号:地址:联系电话:邮编: (2)受委托人姓名:性别:,工作单位:地址:,身份证号:联系电话:邮编: (3)具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在委托人与XX(单位、个人)的XX业务中,作为委托人的商品生产方,其代理权限为全权代理,即:全权生产委托方委托商品。 (4)上述各项内容,需书写(复印)在同一页纸内; (5)如《
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授权委托书范本江苏在线咨询 2021-12-03所谓授权委托书,分为个人授权委托书和法人授权委托书。个人授权委托书样本如下:xxx公司:本人因xxx原因不能亲自去xxx办理xxx事项,兹授权委托xxx先生/女士处理代理事宜。我承认委托人在权限范围内年度签署的所有相关文件。由此产生的一切责任由本人承担。委托人(签名或盖章)xxx;委托人(签名)xxx;委托人身份证号xxx;受托人身份证号xxx;委托人xxx;年月日。
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授权委托书的范本广东在线咨询 2022-08-16个人授权委托书范本 个人委托书范本委托人:_________性别:_________身份证号:_________被委托人:_________性别:_________身份证编号:_________本人工作繁忙,不能亲自办理XXX的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期