南京浦口区居民合作医疗报销

报销种类：

报销种类分：门诊报销、住院报销、重大疾病报销、单病种报销及其他报销。其他报销分为门诊特殊病报销、分娩报销等。

报销范围和比例：

一、门诊报销

1.在本区内社区卫生服务站门诊可报销药费和一般诊疗费，药费用药目录执行国家基本药品目录，报销比例为50%。一般诊疗费定价每笔10元，报销9元，采取即时结报的方式，事后不补。

2.在本区内街道社区卫生服务中心就诊可报销门诊药费、检查费和一般诊疗费，检查费限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图、放射费八项，药品费用药目录执行国家基本药品目录，检查费和门诊药费报销比例为50%，一般诊疗费定价10元每笔，定额报销9元，采取即时结报的方式，事后不补。

3.在本区内区级定点医疗机构就诊可报销门诊药费和检查费(限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图七项)，报销比例为30%，用药目录参照《南京市浦口区居民合作医疗基本用药目录。在实施公立医院改革的定点医疗机构可报销门诊一般诊疗费,采取即时结报的方式，事后不补。

4.在区域内其他定点医疗机构就诊可报销门诊药费和检查费(限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图七项)，报销比例为10%。经过转诊的患者在实行公立医院改革的三级医院报销普通西医诊察费，每天定额报销9元，报销普通中医诊察费，每天定额报销12元。三级及三级以上医院门诊医疗费用不予补偿。

5.非定点医疗机构门诊发生的费用不予补偿。

6.门诊补偿实行日封顶和年封顶制，日封顶额为60元。年封顶数为800元。

二、住院报销

1.住院报销范围：中西药费、检查费(含化验费、放射费、病理检查费)、治疗费(含手术费、输血费、吸氧费、医用材料费、麻醉费)、护理费16.5元/天(不足16.5元按实际金额计)、床位费30元/天(不足30元按实际金额计)。

2.药品目录和诊疗项目目录

在区级及其他定点医疗机构住院就诊，药品目录执行《浦口区居民合作医疗药品目录、检查费和治疗费的70%进入可报销范围(医用材料费中同种材料总费用在2万元以上的由个人先自负30%后计入治疗费;属于《浦口区居民合作医疗特殊医用材料目录范围的材料费按照相应比例自负后计入治疗费)。

在联网的省市级医院就诊：药品和诊疗项目执行江苏省统一制定的目录和范围。

3.区级医院住院费用补偿比例：

各种医疗费用中，剔除不报销费用后为可报销费用。可报销费用扣除起付线后，按次按医院级别按以下比例报销：

一级医疗机构报85%;起付线100元

二级医疗机构报75%;起付线200元

在一个自然年度内参保人员多次在同一家区属公办医疗机构住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上次住院治疗的不再计算起付线。在非定点医院治疗或因意外伤害住院的不降低住院起付标准。

区级定点医疗机构住院实行保底补偿政策，参合人员在区级定点医疗机构住院产生的医药费用(意外伤害的患者除外)的保底补偿标准为35%。

区级定点医疗机构住院实行大额费用补偿政策，凡住院单次医疗总费用达到二万元以上(含二万元)的患者(慢性肾功能不全、癌症、白血病、器官移植后抗排异治疗者不受二万元限制)，按单次医疗总费用的7%给予大额补偿;凡住院单次医疗总费用达到五万元以上(含五万元)的患者，按单次医疗总费用的10%给予大额补偿;凡住院单次医疗总费用达到十万元以上(含十万元)的患者，按单次医疗总费用的15%给予大额补偿。

4.转诊到区外定点医疗机构和三级定点医疗机构的执行全市合作医疗统一补偿政策。

(1)起付线：省级联网医院住院补偿起付线为1200元。

(2)分段累进补偿比例：参合居民按规定转诊到省级联网医院住院治疗，单次住院费用可补偿部分扣除起付线后，实行分段累进补偿，补偿比例标准为：起付线以上可补偿费用段小于2万元，补偿比例为50%;可补偿费用段2-6万元，补偿比例为60%;可补偿费用段大于6万元，补偿比例为70%。

5.其他定点医疗机构住院报销不论医院级别，按可报销费用50%补偿。在本市定点医疗机构以外的公办非盈利性三级医疗机构就诊者，支付补偿总额的60%费用。三级以下医疗机构费用不报销。

6.保底补偿：儿童(16周岁以下)参保人员单次住院总费用实际补偿比例低于40%时，按住院总费用40%予以保底补偿。保底补偿标准为40%(2016年35%)，对转诊到省级联网医院住院治疗的参合患者，如联网医院住院总费用实际补偿比例低于35%，按住院总费用35%予以保底补偿。意外伤害的患者不实行保底补偿。

7.实行年最高支付限额制，补偿年封顶额为20万元。

三、重大疾病报销

符合重大疾病医疗保障救治条件的患者，按照省、市重大疾病医疗保障救治方案确定的标准执行，在区居民合作医疗管理部门指定的定点医院就诊，实行即时结报政策，具体实施方案根据省、市文件另行制定。

符合重大疾病保障的人员不享受大额费用补偿政策。

四、按病种付费报销

按病种付费在二级及三级医疗机构补偿实行限额或定额补偿政策。

按定额结算病种具体结算办法如下：按病种结算费(医疗总费用)为医院最高限价，参合病人实际医药费用低于限额价格的，则参合病人按实际医药费用和规定的个人分担比例支付，基金管理部门根据基金承担的最高限额与医疗机构结算;参合病人实际医药费用高于限额价格的，则参合病人和基金管理部门均按限额价格和费用分担比例与医疗机构结算，超出限额价格标准的医药费用由医疗机构承担。

按限额结算病种具体结算办法如下：限额结算病种支付标准为基金最高支付限额，如果补偿金额低于限额支付标准时，按照实际补偿金额支付;补偿金额高于支付标准时，基金按照限额支付标准进行支付，超过限额医疗总费用部分由医疗机构承担。

在政府办基层医疗卫生机构实行起付线基础上全报销单病种制度，具体计算办法如下：符合上述单病种诊断的患者在政府办基层医疗机构住院的基金支付额和个人支付额为定额费用。参合病人实际医药费用低于限额价格的，则参合病人和基金管理部门根据均按照定额与医疗机构结算;参合病人实际医药费用高于限额价格的，参合病人和基金管理部门均仍按定额费用与医疗机构结算，超出限额价格标准的医药费用由医疗机构承担。

单病种具体病种种类、ICD编码、补偿比例、限价标准及管理办法由区卫计部门和区社会保险管理中心另行制定。

五、其他报销

1.门诊特殊病报销：特殊病病种暂定为：慢性肾功能不全、癌症、白血病、再生障碍性贫血、器官移植后抗排异治疗者、慢性病毒性肝炎、艾滋病、精神病、糖尿病、和红斑狼疮十种。

这几类病人在门诊时，须持浦口区居民合作医疗卡、二级及以上医院诊断证明、有关病历和检查资料到所在街道合疗办办理登记手续，登记之日后的治疗上述疾病的门诊医药费用先按普通门诊补偿，在治疗该种疾病的门诊医药总费用达到2500元以后的门诊费用按照住院补偿办法报销，采取事后报销方式补偿，一个自然年度内只计算一次起付线。治疗其他疾病的费用，仍按照门诊报销办法执行。

2.参保人员分娩报销实行定额补助，凡持符合生育政策证明的头胎住院分娩者，凭财务住院发票和医院资料，每名产妇定额补偿500元。

3.意外伤害病人，由村部张榜公示半月后排除交通事故、打架斗殴、自伤自残等情况，如无举报，由村(居)委会负责人签名，加盖村(居)委会公章后，按规定总补偿金额(含大病救助补偿)的70%支付。

4.参合人员患精神病的，经民政部门确认在大厂长芦精神病专科医院、江宁青龙山精神病专科医院就诊，除民政救助外的医药费用按区内二级医院补偿标准报销。

5.提高80周岁以上参合人员补偿标准，自2017年1月1日起年满80周岁的参合人员，门诊费用单次报销比例提高5%，日封顶不变，年封顶额提高10%;在各级医疗机构的住院费用分别提高5%的报销比例，年封顶额不变，年最高支付限额不变，提高补偿标准的支出由市区财政负担。