病历书写基本规范有什么要求-法师兄

病历书写基本规范有什么要求

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-16 09:46:05 337 人看过

一、病历书写基本规范有什么要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

二、住院病历书写基本规范有什么要求

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

法律依据：

《病历书写基本规范》

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多病历相关文章

病历
病历书写的一般要求

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。?（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。?（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。?（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2023-04-26

279人看过
病历
2022病历书写规范最新版

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员

2023-03-09

54人看过
病历
相关的医疗病历资料书写要规范

病历一定要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。如果不慎书写错误，不要用刀片刮，用皮膏去粘，写错了用红笔在上面一划，后面接着记，一定要显露出原书写的内容。包括今后的医嘱单、护理记录。还要注意病历记录中医嘱上有的，病程上必须有，叫复式病历记录法。病历是医疗行为的一个载体，在法律上就是证据。证据本身还有一个相互映证的作用，前面和后面的因果关系必须联接起来，如果缺了一个，证据就不全了，相互映证的作用可能就没有了，证据的失真就有可能出现。病历规范书写中对特别的一些习惯性漏项一定要写上。如：急性阑尾炎五个字写成“急阑”，一下省掉三个字，如果忙中出错就容易写成"急炎"。另外该记的不记，格式病历应当在每一项后面都留出足够的空间，因为很难保证格式病历把疾病的所有内容都穷尽。《条例》规定病历允许病人复印，如门诊病历、医嘱单、体温单、住院志、各种检查报告单、各种知情同意书、护理记录等等允许病人复印;病程记录、

2023-04-02

320人看过
病历
病历的书写和保管的要求

医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是《医疗事故处理条例》对医疗机构及医务人员书写和保管病历所作的具体规定。那么，国务院卫生行政部门对病历的书写和保管又是如何要求的呢？病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务，由医疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行

2023-04-26

298人看过

病历
医疗事故病历证据书写要求是什么？

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

2023-02-04

493人看过
医疗机构
生死证明书的基本规范要求

本文是一份关于死亡证明的填写指南，详细说明了各栏填写的内容和注意事项。根据规定，死亡证明应在死者离世后由医院医生或机关检验人员填写，如属于行政或司法相验者，则需签名盖章。在填写数字时，应一律使用中文大写。各栏之间的关系也需要注意。最后提醒读者，在填写死亡证明时，还需办理死亡登记并向户政事务所申请。甲、本证明应在死者离世后，由医院（诊所）的医生或由行政、司法等机关的检验人员依据规定格式填写。乙、如属行政或司法相验者？栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定（尤其出生年月日及死亡年月日）。盯填写时请注意各栏间之关系。戊、本证明书之各栏填写方式如下：（一）、栏填写死亡者之姓名。（二）、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之内加，余类推。（三）、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。（四）、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。（五）、栏填记死亡者出生之年

2023-12-11

186人看过
病历
病历书写规范与管理制度有哪些规定

一、病历书写规范与管理制度有哪些规定病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证，病历质量十分重要，病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确；病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定；病历的书写必须在规定的时间内完成；病历书写的内容必须符合法律法规的规定；重视患者的知情权和知情同意书的签署。近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。2002年4月11日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。《医疗事故处理条例》中规定患者可以复印、复制部分病

2023-06-08

221人看过
病历
妇产科病历书写范例

子宫肌瘤住院病历姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,

2023-06-01

125人看过

病历
门诊病历撰写规范

门诊病历书写要求是：1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目；2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；4、应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历（完整病历）书写要求住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成

2023-07-15

235人看过
病历
病历中其它记录的书写要求

病历中其它记录的书写要求：?（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。?（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。?（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师

2023-04-26

74人看过
病历
骨科病历书写主要内容范文

1.损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。2.炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦-道有无死骨排出及畸形情况。3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。二、过去史1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。3.损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。三、个人史与职业有关者应了解其工(y3zhi2ye4yo3gan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。四、家族史1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。五、体格检查1.一般情况(1)视诊：病变部位的肿

2023-05-02

169人看过
招标书
招标书写作基本要求

招标书在招标人利用投标者之间的竞争达到优选买主或承包项目的目的，从而利用和吸收各地甚至各国的优势于一家的商品交易行为所形成的书面文件、这是订立合同的一种法律形式、一般正式招标书都采用广告、通知、公告等形式发布、写法招标书按写作上分为两部分：招标公告，投标企业须知(也称招标书、)标属招标公告的标题由招标单位名称及文种构成，如《××工程设备公司招标中心公告》、正文1、招标公告的正文由前言、主体和结尾组成、2、前言写明招标单位的基本情况和招标目的、3、主体包括文件编号、招标项目名称、招标范围、招标投标方法、招标时限、招标地点等、4、结尾写明招标单位的名称、地址、电话号码和传真等、落款1、制定招标公告的日期、2、投标企业须知(也称招标书)3、投标企业须知即把没有写进招标公告和招标章程的内容，又要求投标单位必须做到的一些具体问题写进这个文件、注意事项1、招标方案应切实可行、2、招标标准应当明确，表达

2023-06-07

82人看过

病历
法律规定的关于书写保管病历的要求有哪些

1、病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点，判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改，是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历，正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，医师应在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论，医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练，提高病历质量，确保病历的

2023-04-16

241人看过
病历
《病历书写基本规范》规定紧急手术医院可代签，权责不明恐引纠纷

今日起，卫生部出台的《病历书写基本规范》将正式实施。《病历书写基本规范》规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，对于这一规定，不少医院都怕在实际操作中会惹来纠纷。卫生部出台《病历书写基本规范》，除了规范病历书写需规范外，还规定实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。其中，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字的规定最受关注。对于这一规定，医院有何看法?记者昨日从市二医院等多家医院了解到，大多数医院都担心签字惹纠纷。二医院一位医生说，这一规定实际上是维护了医院、患者双方

2023-06-05

441人看过