一、赔偿请求人的基本情况,赔偿义务机关名称
赔偿请求人:(姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或其他组织的名称、住所,法定代表人或主要负责人的姓名、职务)。
赔偿义务机关:XXX(名称)
二、申请赔偿的具体事项及理由,赔偿义务机关决定情况
赔偿请求人XXX(姓名或名称)于X年X月X日,以(申请赔偿理由)为由,请求XXX(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体事项)。
(赔偿义务机关决定情况)。
三、申请复议的具体事项及理由
赔偿请求人XXX(姓名或名称)不服(赔偿义务机关的决定情况),于X年X月X日,要求本院(申请复议的具体事项及理由)。
四、复议机关认定的事实和依据
本院经审查查明:(复议机关认定的事实和依据)。
五、复议决定的法律根据、理由和内容
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定,本院认为:(维持原决定、变更原决定、撤销原决定重新作出决定或决定赔偿、不予赔偿的理由),现决定如下:
(一)维持原决定的主文
原决定事实清楚,适用法律正确,赔偿方式、数额适当,予以维持。
(二)纠正原决定,重新作出决定的主文
原决定认定事实或适用法律错误,予以撤销,重新作出决定的内容。
(三)变更原决定的主文
原决定赔偿方式、数额不当,决定予以变更的内容。
(四)决定赔偿或不予赔偿的主文(适用于赔偿义务机关逾期未作出决定的情况)
XXX(赔偿请求人姓名或名称)申请的赔偿,XXX(赔偿义务机关名称)逾期未作出决定,经本院审查,……(决定的内容)。
如不服本决定,可以在收到本决定之日起三十日内向XXX(复议机关所在地的同级人民法院名称)赔偿委员会申请作出赔偿决定。
年月日
申请条件
根据《中华人民共和国行政复议法》(以下简称《行政复议法》)的规定,提起行政复议申请应符合下列条件:
(1)申请人应当是认为具体行政行为直接侵犯其合法权益的公民、法人或者其他组织。
(2)应当有明确的被申请人。
(3)应当有具体的复议请求和事实依据。
(4)应当属于《行政复议法》规定的行政复议受理范围。
(5)应当在法定期限内申请复议。
根据《行政复议法》第11条的规定,申请人申请行政复议可以采用书面形式也可以采用口头形式。采用书面形式的,应当向复议机关提交行政复议申请书。复议机关经审查认为符合条件的予以受理,行政复议程序正式启动。
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