一、事故概况
2001年1月16日6时06分,T358次(编组18辆,总重1000吨,计长42.8)到达长沙站1道停车。6时12分左右,站台开车预告铃响,装卸人员未及时停止装卸作业,而是在继续抢卸。6时20分左右,助理值班员看到行包拖车已拖出站台安全线,但没有确认行包装卸作业是否停止,就按下了互站台上行发车表示器指示按钮,6时23分T358次列车起动开车。
列车起动开车后,由于行李车装卸人员并未停止装卸作业,而是继续向车下推卸,当将最后1件行包推下车后,行包掉下站台落入股道旁,车下装卸工呼叫停车,机后第2位车列车员听到呼叫后立即使用紧急制动阀,T358次在列车起动开车54秒走行92米于6时24分停车。掉下站台的行包为广州发长沙的汽车散热器,体积约800毫米x400毫米x300毫米,重量125公斤。行包落人股道旁后,将机后第2位YZ25K45747号车二位转向架的2位抗侧滚扭杆挤弯曲78毫米,经检查不能继续运行作甩车处理,延误列车至8时06分开。耽误列车1小时52分。构成行车险性事故。
二、原因分析
1.行包装卸作业违章乱干。T358次到长沙站后,车站当班行李员未及时到岗接车,到岗后又不与列车行李员办理装卸行包交接,装卸作业未完又提前离岗,导致装卸作业无人交接、无人组织、无人监控,放任装卸作业人员违章乱干,违反了长沙站关于“开车铃响时行装作业应立即停止”的规定,没有立即停止作业。在列车开车时刻已超过后,既不按车站规定及时与助理值班员联系,又不顾及列车发车信号已开放,继续抢卸行包。在场的车站主任行李员又不及时制止,而是放任装卸工继续盲目抢卸。更为严重的是,在列车起动后,仍边走边卸,违章蛮干,导致卸下的行包掉下站台挤坏车辆设备,构成行车险性事故。因此,行包装卸作业违章蛮于是造成此次事故的主要原因。
2.不确认发车条件盲目发车。车站助理值班员在办理T358次客车发车过程中,明知该列车卸行包较多,不确认、不督促装卸作业挂防护信号。在列车开车点已过的情况下,不联系、不制止、不过问、不汇报,放任装卸作业延点抢卸行包。在显示发车指示信号前,既不按照车站的规定应得到装卸作业人员的汇报,又不认真确认装卸作业是否停止,仅凭行李拖车离开站台安全线,就盲目显示发车指示信号,严重违反了《技规》第269条第1款和长沙站《站细》第56条第5款的规定,不确认发车条件就盲目发车,是造成此次事故的重要原因。
3.技术管理无序,现场安全失控。长沙车站是一个客运大站,车站行车安全工作的重点就是客车安全,但车站放松了对行包、邮包装卸作业的安全管理。一是对行包、邮包装卸作业防护信号的规定不明确。车站制定的《关于实行1998年列车运行图的通知》中“有关注意事项和要求”的第7条,违反《行规》第101条第2款的规定,自行确定“行包进行装卸作业时,不再挂防护信号”;2000年10月10日,车站再次制定的《关于实行二OOO年列车运行图的通知》“有关注意事项和要求”中,虽然取消了“不再挂防护信号”的规定,但只从保证行包装卸不发生越站的角度考虑,而没有从管理制度上明确规定行包装卸必须挂防护信号,导致装卸作业人员在装卸作业中不挂防护信号或作业未完提前撤除防护信号的现象时有发生,执行规章制度的随意性太大。二是安全措施的制定不严谨,执行不严格。针对T358次列车停点紧,到达长沙站的行包量大的情况,车站行装、运转车间互相协调,口头确定了该趟列车在行包装卸作业完了后要与车站助理值班员互对信号,助理值班员必须得到装卸作业完了的通知后方可发车。这样的安全措施,本应由车站统一制定,但只是由两车间自行协商;安全措施制定后没有相应的检查考核制度,只是口头商定,没有成文的制度。车站的技术管理无序,导致这项安全措施只执行了一个月,造成T358次行包装卸延点作业不联系,违章作业。因此,车站的技术管理无序,行包装卸作业的安全措施不完善,执行不严格,致使现场作业完全失控,是造成此次事故的又一重要原因。
三、事故责任
责任单位:长沙车站负全部责任。
四、采取措施
1.切实加强客车安全工作的领导。各级领导要牢固树立客车安全重于一切、高于一切的意识,真正把“客车无小事、客车严要求”落实到现场作业人员的实际工作中。各单位党政主要领导要亲自抓客车安全工作,亲自主持分析客车安全工作中存在的主要问题,亲自督促落实确保客车安全的各项措施,对凡是影响客车安全的问题,必须采取断然措施予以纠正和整改。
2.强化大安全意识,加强联防互控工作。岗位之间、工种之间,除自身严格按标准化作业外,还必须有大安全的责任和意识,客运、行包、运转等部门和岗位要加强横向联系、协调和沟通,建立联控制度,做到你错我防、我错你纠,把问题消灭在萌芽状态。
3.落实干部盯岗制度,强化现场作业控制。各单位要针对本单位的实际情况对关键时刻和环节、重点列车要安排胜任干部盯岗监控,并落实考核制度,使现场作业处于受控状态。
4.正确处理安全与效率、效益的关系。始终把安全生产放在首要位置。各单位无论是在行包装卸,还是在旅客乘降组织等问题上,都必须正确处理好安全与效率。效益的关系,坚持把安全摆在首要位置,一切围绕安全,服从于安全,保证安全生产。
5.认真落实行包、邮包装卸作业组织措施,确保行。邮包装卸作业安全。各单位要严格行包、邮包装卸作业标准,确保堆码稳固、不侵限;行、邮包装卸作业车辆必须严格按规定速度行驶,穿越股道必须有人监护;要根据行、邮包装卸作业量、列车停点情况,认真安排好劳力和机具,严禁抢装和飞乘飞降;对行、邮包装卸,要指定专人及时设置和撤除防护信号。
6.严格接发列车作业标准。各单位要切实加强接发列车作业控制,督促作业人员必须严格执行部颁接发列车作业标准,认真核对车次、时刻、停站、方向、线路、径路,确认发车条件,严禁简化作业程序,严防臆测行车、盲目乱于,保证接发列车的绝对安全。
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