病历档案的内容有哪些-法师兄

病历档案的内容有哪些

来源：法律编辑整理时间： 2024-07-23 07:37:13 374 人看过

一、病历档案的内容有哪些

病历档案的内容主要分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型。

1．客观性病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、护理记录等，这些都是患者就医过程中产生的直接记录。

2．主观性病历资料则包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，这些更多地涉及医生的专业判断和诊疗过程中的思考。

二、病历资料的权利义务

在病历资料的管理和使用上，患者和医疗机构各自享有一定的权利并承担相应的义务。

1．患者有权利要求复印或复制客观性病历，也有权要求封存主观性病历（可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管）。

2．患者还有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

3．医疗机构则有义务妥善保管门（急）诊病历和住院病历，同时也有权要求医生按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历。

三、如何获取和使用病历

1．在获取和使用病历资料时，患者或其代理人需要向医疗机构提出申请，医疗机构在核实身份后应提供病历资料的复印或复制服务。

2．如果患者或代理人对病历资料的真实性、完整性有异议，可以向医疗机构提出质疑并要求核实。

3．患者或其代理人在使用病历资料作为证据时，应遵守相关的法律程序和规定，不得擅自泄露或滥用病历资料。

以上就是关于病历资料的内容、权利义务以及如何获取和使用的详细介绍。在实践中，由于病历资料多半由医疗机构保存，因此如果需要作为证据使用的话，患者或其代理人可以向医疗机构申请调用。

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