基本要求：客观、真实、准确、及时、完整

1、用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。用双横线，加盖名章。

2、病人叙述的疾病名称，须加双引号。

3、文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言。

4、病历完成的时限：大病历在入院后24小时内完成。首次病程在8小时内。

5、重症患者纪录时间具体到几时几分。

6、一张纸多处修改，须重抄。

7、现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。

8、填写病历纸上所列出的要求，如：住院号，科室。

9、按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写医学教育网搜｜集整理，下行空四格书写初步诊断，按主次列出疾病名称，在右下方签全名（无医师资格者需由上级医师签名）。3日内由上级医师书写确定诊断。

一、医疗文书包括哪些内容

1、双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等，医疗机构要载明医疗机构名称、地址、《医疗机构许可证》代码，医务人员要载明专业、专业技术任职资格、合法执业资格证书代码。

2、当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。由于医患方均有举证的义务，因此，这一部分包括医患双方提供的病案可以是复印件或复制件、和其他有关材料，医学会在组织本次医疗事故技术鉴定前进行调查的有关材料。

3、鉴定过程的说明。主要是对鉴定程序的合法性进行说明。包括鉴定专家的资格是否合法，鉴定专家是否由医患双方当事人在医学会主持下随机从专家库中抽取，鉴定专家的人数和专业是否符合规定，是否实行回避原则，双方当事人是否到场陈述等。

4、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。应当载明医疗过程中的哪一个具体医疗行为违反了哪一部法律、法规、规章、常规、规范，要指明违反了哪一条哪一款。

5、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在的因果关系。应说明医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在直接的必然联系，即损害后果是否由医疗过失行为直接引起。在医疗纠纷案件中，因果关系往往是错综复杂的，某一原因可能产生多种损害后果，某一损害结果的发生又可能缘于各种原因。损害结果的发生可能是一个人的过失行为直接造成的，也可能是多个人的过失行为造成的，还可能是医疗过失行为和疾病发展的共同结果。因此，这一部分应当载明医务人员在诊疗过程中的医疗行为是否存在医疗过失，如果存在医疗过失，要以医学科学原理分析这一过失行为与损害后果之间是否存在直接的因果关系。

6、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。根据《医疗事故中关于医疗过失行为责任程度评定的暂行规定》，这一部分应当载明患者在接受发生医疗事故争议的治疗之前原有疾病的状况、医疗过失行为和患者原有疾病在造成本次损害后果之中所起的作用、所占比重如何，科学、客观地判定医疗过失行为在造成损害后果中的责任程度。

7、医疗事故等级。如已确定为医疗事故的，这一部分应根据《医疗事故分级标准》明确医疗事故的等级。医疗事故技术鉴定只作出属于医疗事故的结论而不明确事故等级，则属于无效鉴定。

8、对医疗事故患者的诊疗护理医学建议。由于医疗事故中医疗过失行为已经给患者造成损害后果的，这一部分应当提出适宜的、合理的诊疗护理建议，以减轻对患者造成的损害后果。

二、医疗文书的意义

1、是医疗过程的全面记录。

2、是医生对病人的诊断依据。

3、体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平。

4、是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料。

5、出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据。