非工伤劳动能力申请书的内容有哪些？-法师兄

非工伤劳动能力申请书的内容有哪些？

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-28 10:31:18 55 人看过

一、非工伤劳动能力申请书的内容有哪些?

非工伤劳动能力申请书的内容有伤员的基本信息、受伤时间、事故原因、受伤部位、处理情况、伤残情况以能需要说明的相关事项。非工伤(主要是生病)而丧失劳动能力的话经过鉴定也能够获得一定的赔偿，前提是申请有通过。为了保证鉴定申请书可以通过，需要按照相应的格式来进行书写，保证它能够顺利的通过。

二、范文

非工伤劳动能力鉴定申请书

填表时间：年月日

伤者姓名

性别：男

身份证号

住址：******市*****镇****村

联系电话：***********

受伤部位：右手拇指

受伤时间：2005年12月31日

单位名称：***市************厂

经营者姓名

单位地址：*****省***市**镇**村

联系电话：2233XXXX

非法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法登记、备案;()其他：;()被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。

工作经历、受伤过程及诊治情况：

本人于***年12月31日17时15分许，在***市***村****厂车间操作机床******时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦****医院治疗。

确认鉴定标准

本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(GB/T16180—1996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。

伤者签名：日期：年月日

调解部门意见

该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。

(盖章)年月日

社保部门意见

根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(GB/T16180—1996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。

(盖章)年月日

注意事项

1、村劳动站在对非法用工单位伤亡人员赔偿问题调解前需要进行等级评定的，由村劳动站在“调解部门意见”栏盖章，再由申请人交社会保障分局盖章后出具鉴定介绍信;社会保障分局在对非法用工单位责令赔偿前需要进行等级评定的，则直接在“社保部门意见”栏盖章后出具鉴定介绍信。

2、伤者鉴定时应向医务鉴定机构提交《鉴定介绍信》、本表、身份证及相关诊断证明及医学检查结果复印件(原件备查)、3R伤情彩照2张。

备注：无

需要明确的是，非工伤劳动能力申请书一般是由劳动者向用人单位申请出具的，主要是对劳动者受伤的情况进行说明，在一些补偿的认定上用得上。另外，在出具相关申请书的时候，应当要坚持实事求是的原则，并按照相关法律的规定进行操作，避免出现违法犯罪的行为。

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