刑事自诉状

自诉人：(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)

被告人：(姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄)

案由和诉讼请求

(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求)

事实与理由

(被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据)

证据和证据来源，证人姓名和住址

(主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址)

此致__________人民法院

自诉人：

代书人：

年月日

附：本诉状副本__份

刑事自诉状(样本)

自诉人：谭××，男，19××年××月××日生，汉族，宜阳县人，宜阳县石村乡政府干部，家住该县石村乡平原村。被告人：史××，女，19××年××月××日生，汉族，宜阳县人，宜阳县向荣市场**餐馆业主，家住该县柳泉镇黑沟村。案由和诉讼请求案由：侵占案。诉讼请求：被告人史××犯侵占罪，请依法追究其刑事责任。事实和理由自诉人系被告人所开**餐馆之顾客。1999年6月24日下午1时许，自诉人和同事苏××、孔××三人在被告人开办的**餐馆吃饭，不慎将内装10000元现金和几张单据的棕色皮包遗忘在饭店餐桌上。被告人在收拾餐桌时，见到该包，发现内有现金，即将该包藏匿。约一个小时后，自诉人发现丢失皮包，回忆起遗忘在被告人的餐馆里，即和同事三人一同返回餐馆询问，被告人矢口否认拾到皮包的事实。自诉人当面表示，如交出皮包，愿意重谢，被告人仍不承认拾到皮包。当晚，自诉人又托与被告人丈夫熟悉的潘××前去说合。被告人再次否认，自诉人无奈，遂向宜阳县公安局报案，经公安局传讯，被告人还是否认拾到皮包之事。直到第三天公安人员向被告人的家人询问此事并对被告人进行教育时，被告人不得已交代了自己拾包及企图占有的事实，公安机关将皮包及10000元现金等物提取并发还给了自诉人。自诉人认为，被告人拾得自诉人财物后将其隐匿企图占为己有，并且在自诉人和公安人员追索时百般抵赖，拒不交出，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第270条第2款之规定，已构成侵占罪。自诉人为了维护自身的合法权益，特向你院提起诉讼，请依法判处。证据和证据来源，证人姓名和住址1.证人苏××、孔××，系自诉人同事，各书写1份证明材料，证明被告人非法侵占财物属实。苏××住宜阳县石村乡三水村，孔××住宜阳县石村乡平原村。2.宜阳县公安局讯问笔录1份，证明被告人非法侵占自诉人财物属实。

此致宜阳县人民法院

自诉人：谭××

***年**月**日

附：本自诉状副本1份