一、事故概况及经过

1991年12月1日3时36分，内蒙古自治区乌海市千里山钢铁厂至乌海北站的铁路专用线上，发生列车颠覆的重大事故，造成该厂自备机车一台、车皮12辆报废，车皮大破、中破、小破各一辆，69米长的铁路安全线路和4节双桥涵损坏，搬道房16平方米被撞毁，并损坏部分通讯设备，总计直接经济损失96．8万余元。

1991年11月30日21时，乌海市千里山钢铁厂铁路队组织人员抢装生铁。12月1日凌晨2时许，27辆(60吨)车皮全部装完。2时55分，调车员给乌海北火车站值班员打电话告知，“车已开了，机车后面有3辆空平板车，27辆重车”。在打电话的同时，司机郎某、副司机蔺某、司炉工张某，调车员许某开车。当列车运行到11公里左右，司机郎某下了一公斤闸，发现制动弱，又运行了一公里左右下了1．5公斤闸，列车在9．5公里左右停住，郎下车检查了约20辆车，发现有两个勾贝没出来，但截断塞门开放。停车约五、六分钟后继续前行，车速增加很快，运行到7公里左右郎某下了1．5公斤闸，列车在5．5公里处停住，副司机下车检查了30辆列车后回来说：“制动行程长，有两个勾贝没出来，是不是自然缓解?”郎某回答说：“慢点往下开吧”。这次停车约20分钟后列车又开始运行，行驶到4．5公里左右，郎下了1．5公斤闸，车速由60公里／小时降到50公里／小时的速度后，郎某将车缓解，行至3公里处，郎某又下闸制动，但减速不明显，5秒钟后又追加制动，车速仍没有降下来，又过5秒钟，郎某采取非常制动，但车还没有制动住，这时车时速约在60至70公里，郎某就将车缓解充风，约10秒钟后，直接采取非常制动，车速仍不降，郎某又采用逆气制动，也未减速。当列车运行到2公里时，车上4人见停不住车，纷纷跳车，列车冲出安全线端，发生颠覆。

二、事故原因分析

这起事故的原因是火车司机运行时违章操作。经呼和浩特铁路局安全监察室鉴定认为，造成这次事故的具体原因是：

1．超速行驶。千里山钢铁厂至乌海北站专用线规定限制速度为45公里／小时，实际运行速度为60公里／小时，违反了铁道部《机车操纵规程》第28条应严守各种容许和限制速度和有关规定。

2．使用不当，缓解过早。在列车运行在16‰的下坡道上，线路限速为45公里／小时，而司机在列车速度高达60公里／小时，才使闸制动，但速度降到50公里／小时时又过早缓解，在列车运行到16‰的下坡道上，致使列车放坡，人为的提高了速度。

3．充风不足就制动。当司机采取非常制动后，盲目缓解，不确认风表压力，10秒钟后又采取非常制动，违反了列车制动机操作规程。列车充风所需时间，根据铁道部机务局出版《蒸气机车乘务员》一书表2—3—8规定，GK型三通伐列车减压1．4公斤／厘米时，30辆的列车自我缓解位充风到定压时应为75秒，运转位充分为89秒。该车司机在非常制动缓解10秒后，又采取非常制动是没有制动效能的。经对该机车风泵解体证实，风泵完好，工作正常。