工伤鉴定申请表范本-法师兄

工伤鉴定申请表范本

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-14 14:30:19 159 人看过

工伤鉴定申请表（范本）

申请人：

______，性别，_，出生年月：19__年_月__日，民族汉，籍贯__市，住址：__省__市长征路春风巷47号，身份证号码：_________，是__市动物卫生监督所职工。联系电话__________。

被申请人：

__市动物卫生监督所，地址：__市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：_____，任党总支书记、所长职务

联系电话：_________

请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘__是__市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在__河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘__于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘__头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到__市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_______

年月日

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多工伤鉴定申请相关文章

专利申请
专利申请表格范本

表格文字说明一、申请发明专利，应当提交发明专利请求书、权利要求书、说明书、说明书摘要，有附图的应当同时提交说明书附图及摘要附图。申请文件应当一式一份。(表格可在国家知识产权局网站www.sipo.gov.cn下载)二、本表应当使用国家公布的中文简化汉字填写，表中文字应当打字或者印刷，字迹为黑色。外国人姓名、名称、地名无统一译文时，应当同时在请求书英文信息表中注明。三、本表中方格供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应当在方格内作标记。四、本表中所有详细地址栏，本国的地址应当包括省(自治区)、市(自治州)、区、街道门牌号码，或者省(自治区)、县(自治县)、镇(乡)、街道门牌号码，或者直辖市、区、街道门牌号码。有邮政信箱的，可以按规定使用邮政信箱。外国的地址应当注明国别、市(县、州)，并附具外文详细地址。其中申请人、专利代理机构、联系人的详细地址应当符合邮件能够迅速、准确投递的要求。五、填表

2023-04-23

303人看过
拆迁费用
宅基地申请表范本

宅基地申请书尊敬的大村村委会领导：我是xx镇xxx村委会村民，由于以下几点原因，我申请农村审批建房，或根据本村实际情况审批宅基地建房：一、因现住房屋位置处于山腰上，与村坝子水平线落差近800米，交通相当不便利，无道路硬化，大半都是土路，最窄处只有60公分。到现在全民建设小康社会、建设新农村的这个时代，我家交通基本靠走，连六七十年代最实用的交通工具——单车在这里都不能通行，更别说现在村中比较实用的摩托车、三轮车、微耕机、小货车等。严重影响了家中的农业生产，给家中经济收入带来了严重影响;同时也严重影响了大村村容村貌。我家现有住房宅基地背靠着山，属于农村地质灾害住房。每年到雨季总会有山体滑坡泥石流出现，况且房屋还是以前父辈建的简陋瓦房，至今己近30年。地基土层属于土窑泥，干的时候收缩干裂，雨天潮湿时还会从地板上津出好些水。墙壁开裂比较严重，地板的.瓷砖都被撕裂了好多。虽经过多次整修，但破损处仍然

2023-04-30

319人看过
鉴定结论
申请法院笔迹鉴定范本

一、申请法院笔迹鉴定范本申请人：何某洋，性别：男，中国澳门居民，澳门身份证号：P5XXXXXB47，现住济南市XX路XX号某小区X号楼XXX室。申请事项依法申请鉴定原告河南某某服饰有限公司向法庭提交的《公司财务2013年1月对账单》等证据中的签名“何某洋”三个字并非申请人本人所签，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。事实与理由原告河南某某服饰有限公司向法庭提交的《公司财务2013年1月对账单》、《公司财务22013年2月份对账单》、《公司财务2013年3月对账单》、《公司财务2013年6月份对账单》、《公司财务2013年9月份对账单》、《公司财务2013年11月份对账单》等证据均系原告单方制作，签名并非申请人所写。该签名与申请人平时的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看出该签名笔迹系他人摹仿申请人笔迹所为。因此，为使法院依法查明本案事

2023-06-06

100人看过
鉴定结论
申请工伤伤残鉴定是什么时候申请鉴定

申请工伤伤残鉴定是确认为工伤后立即申请伤残鉴定。用人单位、工伤职工或者其近亲属可以按照规定申请残疾鉴定。申请工伤鉴定时，申请人应到设区的市劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。但是，在申请残疾鉴定之前，应该首先向社会保险行政部门申请工伤鉴定。一般来说，工伤残疾鉴定只有在被认定为工伤时才能进行。一、工伤鉴定需要期限吗申请工伤鉴定原则上是没有期限的，但职工在病情稳定后认为工伤影响劳动能力的，应该及时做工伤鉴定。工伤鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。工伤鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。二、工伤伤残等级鉴定出院后多长时间了工伤伤残等级鉴定出院后多长时间了还需要根据鉴定的情

2023-06-29

140人看过

工伤鉴定申请
写工伤鉴定申请表有哪些注意事项

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。一、职工个人升报工伤鉴定需要准备哪些材料？提出工伤认定申请应当提交下列材料：1、工伤认定申请表；2、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。二、申请工伤鉴定的期限是多久？职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定

2023-06-22

223人看过
结婚证
户口迁移申请表范本

申请书××公安局：我是××县××镇×××村××组村民×××，男，×族，身份证号码：××××××××××××××××××，我与××县××镇××村××组村民杨××于××××年××月××日登记结婚，为方便今后的生活和工作，现向公安机关申请将我爱人×××的户口迁到我方落户，望公安机关给予批准办理为谢。特此申请申请人：×××××××年××月××日情况属实，我村(居委会)同意接收×××到我村××组落户，望公安机关给予办理为谢。×××村民委(居委会)××××年××月××日相关知识：户口迁移所需材料一、有合法固定住所类居民迁移申报材料：迁移户口申请;接收单位证明;拟迁移户口人员户籍证明及户成员关系证明或公证书;申请人和拟迁移户口人员的身份证或户口本原件(留存复印件);房产证原件(留存复印件)。此外，还应根据不同情况分别提供以下材料：自建房：土地使用证;土地、规划部门批准建房的有关材料。购买成套商品住宅：商

2023-05-04

63人看过
遗嘱公证
遗嘱公证申请表范本

一、遗嘱公证申请表范本遗嘱公证指的是公民生前对自己的财产作出安排，并经国家公证机关公证，于死亡时立即发生法律效力的法律行为。办遗嘱公证由立嘱人持证明个人身份的证件到户籍地的公证机关办理，如行动不便，也可邀请公证员到立嘱人住地办理。申请人：付xx性别：男（或女），xxxx年xx月出生，婚姻状况：未婚户籍所在地：xx省xx市住址：xx省xx市xx路xx号申请人兹申请上海xx律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。此致xx律师事务所申请人：付xxxx年xx月xx日二、遗嘱公证的申请与受理1、公民，法人申请公证，应当向公证处提出，并填写公证申请表。公证申请表应填写下列内容：①申请人及其代理人的姓名、性别、出生日期、身份证号码、工作单位、住址等；申请人为法人的，应证明法人的名称，地址、法定代表人的姓名，职务等；②申请公证的事项及公证书的用途；③提交材料的名称、份数及有关证人的姓名、住址；④申请的时

2023-04-23

122人看过
人民币
参展申请/协议范本表

●以下部分内容将刊登在会刊上请用正楷填写*为必填项编号：*单位名称中文英文*地址中文*邮编*联系人*电话职务*手机*传真*电子信箱*网址*企业性质□国内企业□中国汽车保修设备行业协会会员□中国汽车维修行业协会会员*展品大类□①□②□③□④□⑤□⑥□⑦□⑧□其它*我公司申请：1、□a区展位□b区展位□c区展位□标准展台m2□室内光地m2□室外光地m22、高级标准展台施工费元应付展台费用人民币元。3、广告会刊□封低□封二□封三□彩插□黑白页□参观票□观众证□手提袋张/个应付广告费用（小写）￥元合计人民币（小写）￥元（大写）元我们同意招展资料内付款方式及特殊说明中的有关规定。本“参展申请/协议表”自北京华港展览有限公司确认之日起生效。负责人签字申请日期年月日（盖章）以下由主办单位填写兹确认贵单位申请m2的区之□标准展台□室内光地□室外光地，展台号为（展位图另附），展位费为￥元，高级标准展台施工费

2023-06-09

420人看过

人民币
冰品加盟申请表范本

加盟申请表1AthorizaionManal个人资料姓名：性别：出生年月：学历程度：工作单位：工作单位地址：E-mail：联系电话：本人现工作或经营情况1.是否有过经商经历：□是□否2.是否已脱离单位关系：□是□否3.是否经营过食品或冰品□是□否如有请填写：4.本人曾经做过的行业：申请地、加盟区域的市场情况1.申请地区：省市2.申请区域（城市）人口：家庭平均月收入：产业结构：气候：城市经济重心：3.最高档的商场是：最繁华的商业地段是：4.区域内现有经营的知名冰品有：开店前准备1.是否有理想店面：□是□否2.是否已建立客户网络：□是□否3.店面总面积（平米）：4.广告位：5.店面是：□自用□租用6.租金：7.计划如何开拓市场：投资计划1.经营方式：□独资□合资□其他2.管理者：□本人□雇员工管理3.计划投入资金：一次性投入人民币：万元计划实施时间年月日申请人：申请日期：加盟简介翔美雪花冰追求

2023-04-23

220人看过
经理
工程款支付申请表范本是什么？

一、工程款支付申请表范本是什么？工程款支付申请表工程名称：致：(监理单位)我方已完成工作，按施工合同的约定，建设单位应于年月日前支付该项工程款共(大写)(小写：￥)，现报上该付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。注：承包单位项目经理日期二、拖欠工程款的危害第一，影响建筑企业的生存与发展;建筑施工企业本来就是一个劳动密集型的微利企业，在没有改革以前，我国建筑企业的法定利润只有2.5%到3%左右，进入市场后随着竞争的加剧，企业之间竞相压价，本已是步履为艰，加上拖欠工程款，更是苦不堪言;第二，影响整个建筑市场不能正常运行;第三，给工程质量和安全留下了隐患;由于资金上的拮据，一些施工企业不得不在材料、工艺上下功夫，甚至建筑工人的一些必备安全措施也得不到保证;第四，影响社会的稳定。造成工程款被拖欠的原因是多方面的，首当其冲的是政府投资的项目。有些地方政府为了搞形象工程，没有钱硬上马，叫施工企业

2023-04-13

219人看过
年假
年假申请表怎么写,2023年假申请表范本

申请书范文1尊敬的领导：根据国家和单位关于带薪年休假的有关规定，我拟于xx年xx日休假x天。休假期间，我的工作已经安排好了，请给于批准!特此申请申请人：申请日期：xx年x月x日申请书范文2尊敬的领导：根据协会关于带薪休年假的有关规定，我拟于xx年xx月xx日-----xx月xx日休年假共计xx天。并服从中心关于节前值班的工作安排。休假期间，会安排好个人的所有工作。请给予批准。特此申请!申请人：申请日期：申请书范文3公司领导：我是xx年参加工作。根据年休假的规定和公司制度，特申请xx年年休假。时间从xx年x月x日x日。恳请批准。现将有关资料附后，请依法予以核准。申请人：x年x月x日

2023-05-03

434人看过
工伤鉴定申请
我可以填写个人工伤鉴定申请表吗

《工伤认定申请表》由申请人本人或其近亲属填写，单位出具意见，劳动保障行政部门审核资料和受理意见《工伤保险条例》规定，企业未按规定向劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，工伤职工或其家属可以直接到上述部门进行工伤认定，但申请工伤认定有时间限制。企业应当自发生工伤事故之日起30日内提出申请。员工或其家属应在受伤之日起一年内向上述部门提出申请。劳动保障部门逾期不予受理，个人向劳动保障行政部门申请工伤认定时，需提交下列材料：

2023-05-02

299人看过

司法鉴定机构
司法鉴定鉴定申请书范本是怎样的

司法鉴定申请书范本申请人：申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。事实与理由：某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。此致上海市宝山区人民法院申请人：年月日【注意事项】1、申请书应载明申请单位的简要介绍，包括单位性质、设立机关、成立时间、注册资金、办公地点，接受委托开展与所申请从事的司法鉴定相关业务的开展情况，包括解答咨询、出具咨询、专家意见的情况和数字;申请书还应说明拟登记司法鉴定机构的性质(独立法人或

2023-06-04

439人看过
工伤鉴定申请
如何做工伤鉴定工伤鉴定申请时间

工伤的申请鉴定时间的规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。一、突发的工伤事故如何处理对突发的工伤事故应在法定时间内申请工伤认定。职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。二、工伤一个月之内个人能不能认定工伤一个月之内个人能认定。职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定

2023-03-19

65人看过