一、医疗机构年检申请表

医疗机构校验申请书模板

申请单位(章)

法定代表人(章)

(主要负责人)

登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

二、疗机构简况及诊疗科目申请表的填写

1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2)；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3)；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象：只选择一项填在括号中。

6、法定代表人(主要负责人)：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

三、医疗机构校验申报资料

1、医疗机构校验申请表

2、医疗机构校验申请书；

3、《医疗机构执业许可证》及其副本；

4、工作总结(上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料)；

5、《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件；

6、医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印；

7、医疗机构审核或者评审合格证书；

8、校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

9、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况；

10、卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况；

11、特殊医疗技术项目开展情况；

12、财务审计报告(验资证明)。

10、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打√或×，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。