申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××职务:
请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月××日
但是你要是要写的话可以直接到劳动局,劳动局有专项表格,有详细填写说明,可索取后详细填写。
相关知识:
工伤类型
1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型:
1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。
1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
1.4患职业病的;
1.5因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
1.6在上下班途中,受到机动车事故伤害的;
1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
2、《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:
2.1在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
2.3职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
3、但是如果有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:
3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的;
3.2醉酒导致伤亡的;
3.3自残或者自杀的。
如果对于工伤认定申请,一般就是将申请表签署,然后带有医院所开鉴定书或者相关其他文件,交予工伤部门进行一定的检查、审核。等待审核完毕之后就可以开始工伤认定,认定完毕之后,在60天内就会有工伤认定的相关结果出来。
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