1990年10月27日，张家口市某县化肥厂联合车间循环机出口管丝扣突然脱开，大量高压合成气冲出，引起化学气体爆炸井同时起火，造成死亡5人、烧伤5人、经济损失148万元的重大事故。

事故经过：

lo月19日联合车间合成工段开启循环机，合成开始升温。23日因合成升温后期用气量大，停用1号循环机，开启3号循环机。27日晚班发现3号循环机回气管弯头漏气，10时白班接班后，工人们反映车间氨味较大，呛得厉害，当班调度决定停用3号循环机，开启1号循环机时，因跳闸未能启动，于是又启动使用3号循环机。当班工人找来电工将l号循环机的熔丝换好。小夜班于18时接班时，白班班长孙某某告诉小夜班操作工：1号循环机熔丝已换好，发现注油管漏气。接班后，小夜班操作工梁某某叫来维修工武某进行了处理。19时左右启动1号循环机，停用3号循环机。这时全厂5机生产，合成塔温度为455～460摄氏度，设备工艺达到正常生产运行状态，车间内的氨味逐渐减小。23时35分左右，合成工段1号循环机出口管法兰丝扣突然脱落，高压U形负管打出，高压氢氮混合气和氨气向外喷射，顿时联合车间发生空间爆炸并起火，当场死亡4人，11天后又死亡1人，烧伤5人，联合车间厂房全部摧毁，部分机电设备损坏。

事故分析：

根据现场调查和技术鉴定，确认这是一起由多种原因引发的重大责任事故，有其偶然性，也有其必然因素。

造成这起的事故的直接原因：

(1)联合车间合成工段1号循环机西侧出口法兰变形，致使连接的高压U形管与法兰丝扣脱落，大量高压混合气喷出爆炸。高压法兰变形是由于工人在紧固法兰螺栓时任意给套筒扳手加长力臂，几人同时用力紧固，使法兰长期处于螺栓的超强压力下，逐渐产生塑性变形；再加上该循环机机体内的活塞和密封填料易损，需要经常更换，这样频繁拆卸，多次超强紧固，使法兰塑性变形一次次加重。

(2)该循环机配管在设计上不尽合理。出口与中心管中心距为1．8m，所配U形管连续出现2个90~弯，并且斜向状态安装，U形管中部没有支撑。循环机工作时U形管同时受到重力、机体振动、高压气流冲击等几个力的作用，使丝扣连接部位产生疲劳和磨损，降低了丝扣的强度。

(3)1号循环机及其他连接法兰变形长期无人发现，历次检修中都没有认真测试检修。经拆卸测试24块法兰，结果23块有不同程度的变形。由于这种潜在的重大事故隐患长期未察觉，因此，发生事故是必然的。造成事故的间接原因：(1)设备管理较差，制度不落实。该厂按照上级的要求制定了设备管理制度，但贯彻落实很差，如在锅炉、压力容器管理标准中规定：高压管道每6年进行一次检查，车间可将管道、阀门分段进行。可是该厂1号循环机出口法兰与高压胶管，自1982年安装运行以来从未进行检修，其他设备检修也不及时，跑、冒、滴、漏严重，很多设备带病运行。

(2)安全意识薄弱，机构不健全，人员不得力。特别是在生产滑坡、经济效益不好的困难时期，领导只重生产，不讲安全，生产与安全的关系处理不当。全厂的安全工作由生产科一名副科长兼管，只有一名专职安全员，还兼管着消防、环保工作，由于工作兼职过多，不能经常深入现场检查。车间、班组的安全员全部是车间主任、班组长兼任，对安全工作也没有做到尽职尽责。

(3)对职工的安全技术培训、安全知识教育不够深人，特别是对近几年人厂的新工人、年轻工人经常性的安全教育抓得很松。不少职工只参加过人厂的三级安全教育就上岗，对本岗位的设备、工艺、安全操作方法了解甚少。操作过程中不讲科学、无知蛮干时有发生。

(4)生产现场管理混乱，劳动纪律松弛。职工上班串岗、脱岗、睡岗、干私活等现象经常发生，长期得不到纠正。事故教训与防范措施：面对惨痛的事故，要吸取教训，避免同类事故发生，确保安全生产，应该采取如下防范措施：一是要加强企业的安全检查，清除事故隐患，把日常检查、专业性检查和季节性的安全检查结合起来，查出隐患要立即整改。二是成立安全专职机构，配足安全管理人员，认真执行安全生产条例，严格奖惩制度，加强现场监督检查。三是加强安全教育和安全培训工作，提高职工的安全意识和业务技术素质，特别是对职工的三级安全教育和日常教育要持之以恒，同时要加强劳动纪律管理。四是严格执行化工生产各种设备维护检查规程；严格执行业务主管部门和本企业制度的各项设备管理制度；加强设备管理体制建设，要定人、定机、定制度，做到台台设备有人管。