保险理赔中对受益人进行损失赔偿的相关原则包括有:重合同、守信用原则;实事求是原则;主动、迅速、准确、合理原则;以及近因原则等原则。我国《保险法》规定,保险人未及时履行规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
保险理赔要正确理解近因原则
据专家对非典死亡病例分析后表明:非典病毒并不能直接导致患者死亡,年龄偏大、有慢性病等才是非典患者的主要死因。如果该分析属实的话,那么某款保险产品承保的是非典病毒感染所致的死亡风险,而被保险人感染了非典病毒又因慢性病不治身亡,保险公司究竟应如何赔付
上述问题涉及保险的一个重要原则——近因原则的适用。所谓近因,是指造成保险标的损失最直接、最有影响力的原因,它是从原因发生的效果上而不是从时间上来判断。一般来说,保险公司对直接由承保风险引起的任何损失均负赔偿责任,而对于非直接由承保风险引起的任何损失不承担赔偿责任。
《保险法》中确定近因原则的意义在于确定保险人的责任范围,使保险人在不惜赔的同时保障其利益,防止滥赔现象的发生。这主要体现在以下两个方面:一是在订立保险合同时,保险合同所约定的保险事故应是不确定和不可控制的。若保险事故会因被保险人已知的原因所必然导致,则不能认定该风险侵害了被保险人的利益,保险人对此不承担赔偿责任。二是近因原则引发的损害范围必须是有限的,保险风险才具有可保性,保险人的赔偿责任才能通过合同进行约定,从而实现保险的社会目的。
确定近因时,如果造成保险标的损失的原因比较简单,即损失由单一原因造成,则该原因为近因。若该近因属于保险责任范围,则保险人应负赔偿责任。这是保险赔案中较为常见、也较易区分的情况。但实践中,承保危险的发生与保险标的损害之间的因果关系往往错综复杂,损失很可能由两种或两种以上的多种原因造成,此时保险人应区别对待,认真辨别。
第一种情况:多种原因相互延续
在多种原因连续发生所造成的损失中,如果后因是前因所直接导致的必然结果,或者后因是前因合理的连续,那么前因就是近因。前因属于承保风险的,即使后因不属于承保风险,保险公司仍应承担赔偿责任。在著名的艾思宁顿诉保险公司赔案中,被保险人打猎时不慎从树上掉下来,受伤后爬到公路边等待救援,因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是保险公司意外险保单中的除外责任,但法院认为被保险人从树上掉下来是死亡的近因,因此保险公司应给付赔偿金。
相反,前因如果不属于承保风险的,即使后因属于承保风险,保险公司也无需承担赔偿责任。例如,船舶遭炮火袭击受损,船体进水沉没。船体进水是战争行为的直接后果,若保单中明确战争引起的损失属于除外责任,则被保险人无法获得赔偿。
第二种情况:多种原因交替
在因果关系链中,有一个新的独立的原因介入,使原有的因果关系链断裂并直接导致损失结果,该新介入的独立原因为近因。如被保险人因车祸入院、急救过程中因心肌梗塞死亡。疾病就是被保险人死亡中新介入的独立原因。如果该近因属于保险责任,则保险公司应对损失予以赔付。反之,保险公司可不予赔付。
第三种情况:多种原因并存
因果关系链中存在多种原因。由于多种原因之间的关联性,判定某个原因为最直接、有效的近因常常存在一定的困难,有时甚至会产生自相矛盾的结论。例如,投保团体人身意外伤害保险的被保险人不慎跌倒致使上臂肌肉破裂,后由于伤口感染,导致右肩关节结核扩散至颅内及肾,医治无效死亡。事后保险人经过调查发现,被保险人有结核病史,体内存留结核杆菌。究竟哪个原因是被保险人死亡的近因保险公司理赔人员存在着不同的意见:一种意见认为被保险人死亡与意外摔伤并无直接的因果联系,而是其体内的结核杆菌感染伤口扩散致死。由于疾病死亡不属于团体人身意外伤害保险的责任范围,所以保险公司不应承担保险责任。另一种意见认为,如果被保险人没有摔伤,又如何产生伤口感染的后果可见结核杆菌不是新介入的独立原因,它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用。被保险人是在体内存留结核杆菌和摔伤这两种原因共同持续作用下死亡的,两种原因都是损失结果不可分的近因。比较而言,后一种意见更具说服力。
在损失是多个近因共同作用结果的前提下,如果保单承保一个以上近因或未明确这些近因是除外责任的,保险公司应负赔偿责任,被保险人也可以就任何一个近因提出索赔。相反,若两个或多个近因中有一个被保单明确为除外责任的,则被保险人可免除赔偿责任。英国韦恩罐泵公司诉保险公司赔案就是一起典型的案例。韦恩罐泵公司为其运输化工原料的设备投保了公众责任险,承保意外事故所造成的财产损失。保单的除外责任中明确约定,对因该设备所运输货物本身引起的损失保险公司不负赔偿责任。保险期内,设备在无人看管的状态下运行,引起火灾,烧毁了工厂。韦恩罐泵公司赔偿了工厂损失后向保险公司索赔。保险公司认为货物的自身易燃性是除外责任,不应赔偿。法院审理后认为,货物的自身易燃性并非损失的单一近因,承保范围内的人工操作不当与货物的自身性质共同相互作用才导致损失的发生。人工操作不当为可保近因,货物自身性质为保单所明确的除外责任,因此保险公司可以凭借除外责任条款来主张免除责任。此时,除外责任条款属于保单的特别约定,效力优于普通条款。
通过以上分析,本文开头所提出的问题就迎刃而解了。慢性病或非典病毒均不能产生被保险人死亡的后果,只有在两者的共同作用下才会产生保险事故。非典与慢性病均可视为非典患者死亡的近因。在这种情况下,如果该慢性病和非典病毒均未在保单中明确列为除外责任,则保险公司应予赔偿。如果两个近因中有一个明确为除外责任,则保险公司可免除赔偿责任。可见,对多个近因的解释更客观地分析了损失的因果关系,作为拒赔理由,也许更能为被保险人所接受,也有助于保险公司树立公正、诚信的形象。
《中华人民共和国保险法》第二十三条
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
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保险理赔有哪些损失赔偿原则西藏在线咨询 2023-07-14保险理赔时需要遵循的原则是: 1、重合同、守信用原则。保险是一种合同行为,所以需要双方有契约精神,能够遵守合同约定,按合同约定执行。 2、实事求是原则。在面对不同理赔时,保险公司要遵循实事求是原则。既要严格按照合同条款办事、又要合情合理。在评估事故损失时既不夸大、也不缩小。 3、主动、迅速、准确、合理原则。主动、迅速,是指保险公司在处理赔案时积极主动,及时深入现场进行查勘,对属于保险责任范围内的灾
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