一、制约我国商业健康保险市场发展的两大因素

(一)空间技术的制约

我国医疗保险制度改革的框架基本是社会医疗保险，合作医疗保险和商业医疗保险相结合，国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中指出：九五期间要基本建立城慎职工医疗保险制度，积极发展多种形式的补充医疗保险。作为上海医疗保险制度改革的第一步，是在1996年5月推出的上海市城镇企业职工住院医疗保险，即职工医疗费部分统筹，参加统筹的企业按工资总额的4.5%向社会医疗保险机构缴纳医疗保险统筹费，职工住院一次性医疗费用发生额在2000元(人民币，下同)以上部分，由医疗保险机构支付85%，单位和个人承担15%;职工的门诊、急诊以及住院医疗费用在2000元以下部分，仍由原单位根据本单位规定办理。随后，在1997年5月又推出了恶性肿瘤、血友病、肾功能衰竭等重病的门诊、急诊的社会医疗保险项目。上述两项的统筹费占职工工资总额的6.5%，上海有98%的单位近500万名职工参加了社会医疗保险。上海郊区主要实行农村合作医疗保险制度，乡镇覆盖率达94.5%，村覆盖率达87.5%，参加合作医疗的农村居民为78.54%，并力争在九五期间，乡镇覆盖率达到100%，村覆盖率达到96%以上，县(区)级大病统筹率达到100%。

商业医疗保险是一种重要的补充医疗保险方式，但从上述上海社会医疗保险和合作医疗保险开办的情况来看，留给商业医疗保险发展的空间并不大。上海商业医疗保险最初开办的是合作社职工医疗保险，它作为集体企业职工养老保险的附加险种，由保险公司承担70%的医疗费用，被保险人自己承担30%的医疗费用。后来开办较多的是作为团体人身保险、团体人身意外伤害保险附加险的意外伤害和疾病医疗保险。开办最有成效的医疗保险是原人保公司上海市分公司和上海市红十字会于1991年9月开办的少年儿童住院医疗保险，对被保险人住院医疗费用和白血病、血友病、恶性肿瘤、肾移植等专科治疗费用提供补偿，报支的医疗费用愈高，保险金给付比例也愈高，即被保险人家长自己负担的比例愈低，深受市民欢迎。但这种医疗保险具有一定的强制性，属于社会保险范畴，保险公司是将其作为一种公益事业来举办的，不以赢利为目的，只收取一定的管理费。后来又把保险对象扩大到婴幼儿、中专和技校以及自费大学生。上海开办的这种医疗保险在国内属于首创，后在全国各地推广。

上海保险市场对外开放和保险竞争局面的形成，使商业医疗保险市场出现了新景象。美国友邦保险公司上海分公司首先推出了防癌健康保险计划这一独立险种。此外，各家保险公司先后开办了住院医疗滓贴、住院医疗费用赔偿、重大疾病和手术医疗津贴等医疗保险，多数作为人寿保险的附加险，也有不少是独立的险种。这些医疗保险的保险金给付都有住院天数和金额的限制，并规定了年度累计住院天数和金额，对外科手术按手术项目规定了限额，并实行了绝对免赔额和共同保险，这些均体现了商业医疗保险的特色。但是，各家保险公司开办的医疗保险业务发展仍比较缓慢。究其原因，除了上述的社会医疗保险和合作医疗保险覆盖面广以外，主要还有以下几个主要原因：首先，保险公司比较热衷于团体投保，且要求在投保前做体格检查，不受单位欢迎。其次，大多数医疗保险是附加险，投保时须同时参加一种储蓄性的人寿保险。再次，一些独立险种的保险费率较高，而保险金额偏低，并带有种种限制性条款。最后，有些险种设计不甚合理，医疗保险金津贴型、定额型居多。住院保险只是一年期的，无展期规定。有的重大疾病保险是人寿保险和医疗保险的混合物，其性质上更接近于人寿保险，如果把重大疾病视作死亡，这种保险是一种一年的定期寿险和70岁期满的定期寿险的结合。

(二)技术因素的制约

在开拓商业医疗保险市场的过程中，我国一些保险公司遇到了一些技术障碍。主要的技术障碍是费率厘订，按照国外的健康保险数学原理，健康保险(含医疗保险)的费率厘订方法主要有以下四种：

1.统一费率法。这种方法适用于被保险人的年龄对赔付率没有多大影响的险别，如人身意外伤害保险。

2.阶梯费率法，按被保险人年龄段分类的费率，如丧失工作能力收入保险。

3.一年定期法。按被保险人的年龄区分费率，每隔一年要提高费率，如医疗费用保险。

4.均衡保费法。类似于长期寿险费率厘订所使用的方法，每年缴付等额的保险费，需要提存准备金，把前期多缴的保险费积累起来用来抵销后期增加的给付金，如长期住院保险。

健康保险的费率厘订要考虑许多因素，如发病率、利息、费用、保单失效率等因素，但发病率是影响健康保险费率的最重要因素。健康保险费率厘订所使用的发病率统计资料主要来自保险公司对被保险人的记录，但由于我国保险公司开办健康保险的时间不长，所以这方面的统计资料明显不足。对于一家刚开始经营健康保险的公司来说，最初根据对可能的净赔付成本的假设来确定费率的，而可供参考的社会统计资料来源也显得不足。因此，我国目前开办的住院保险只是一年期的保险，如同普通财产保险那样根据平均赔付率来厘订净费率。

二、对开拓我国商业健康保险市场的建议

尽管目前我国在开拓商业健康保险方面存在着空间不足和技术障碍等问题，对照中外健康保险业的差距，有几个险种值得我们深入探索：

1.丧失工作能力收入保险。在被保险人因疾病或意外事故而丧失工作的能力时，由保险公司定期给付保险金，以补偿其收入损失。这种保险可以采用团体保险和个人保险两种方式，保险责任期限也可以有长短期之分。为此，保险公司要根据因意外伤害和疾病而丧失工作能力的经验数据编制丧失工作能力表。在开始时统计数据不足的情况下，可以在总保险费中设定较大比例的意外准备金。

2.长期护理保险。由于人口老龄化，老年人对护理的需求不亚于养老保险，而日益上涨的护理费用并非普通工薪阶层在收入已减少的退休后所能承担，这就需要在年轻时的工作期间通过保险方式积累一笔准备金来解决，其原理如同养老保险。

3.长期住院保险。允许被保险人在长期内把定期住院保险有条件或无条件展期。这种保险的费率厘订如同长期寿险一般使用均衡保费法，这要求估计被保险人在各年龄段的住院费率、平均住院天数和每天住院保险金，然后得出年净赔付成本，再根据寿险精算公式计算出净均衡保费，并提存责任准备金和未决赔款准备金。