会。
仲裁申请书
申请人:**,性别、民族、出生年月日,身份证上的地址、身份证号。
被申请人:公司名称
法人代表:**
联系电话:******(公司办公室负责与你协商人的电话)
案由:劳动争议纠纷
仲裁请求:
分成几大项,将你要求公司支付的赔偿一项项列出来,比如,1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等,基本上就是这些!
事实与理由:
(如实陈述从什么时间应聘到公司,什么时间发生工伤事故,怎么发生的,什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等
最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致,为此,根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定,特向贵委员会申请仲裁,希望能依法裁决。
此致
**县劳动人事争议仲裁委员会
申请人:**
申请日期
仲裁裁决书
申请人:王某
委托代理人:崔**河北xxx律师事务所律师
被申请人:河北某公司
委托代理人:
第三人:王
第三人:庞
申请人王某与被申请人河北某公司、第三人王、庞劳动争议一案,本委受理后,依法公开开庭进行了审理。申请人王及其委托代理人崔**,被申请人委托代理人、第三人参加了庭审,第三人庞*本委合法传唤未出庭参加庭审。本案现已审理终结。
申请人诉称:申请人在被申请人处从事钢筋工作。2010年5月28日下午4时左右,申请人在单位工地不慎摔伤。在沧州中西医结合医院住院治疗。2011年9月21日申请人经沧州市人力资源和社会保障局认定为工伤,2012年1月4日经沧州市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。被申请人没有支付申请人工伤待遇,经协商未能达成一致意见。现申请人要求与被申请人解除劳动关系,要求被申请人按照《工伤保险条例》及《河北省工伤保险实施办法》的规定,支付申请人工伤待遇,包括:停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、交通费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金和就业补助金、鉴定费用等共计83900元。被申请人将工程承包给没有资质的第三人,第三人雇佣申请人到工地工作。按照法律规定,对于申请人主张的工伤待遇,第三人应当与被申请人承担连带责任。
为支持自己的主张,申请人向本庭提供如下证据材料:1、工伤认定决定书;2、劳动能力鉴定结论书;3、停工留薪期确认表;4、申请人病历;5、鉴定费票据;6、医疗费、交通费票据;7、沧州市劳动争议仲裁委员会沧劳仲案【2010】58号裁决书;8、运河区人民法院(2010)运民一初字第1571号民事判决书及庭审笔录。
被申请人辩称:工程是被申请人的,但承包给了第三人,与无关。申请人申请的数额不对,申请人有过错。被申请人未提交证据。
第三人辩称:申请人是其雇佣的,在受伤时已经支付了医疗费用,不应再承担责任。第三人未提交证据。
第三人庞未到庭,无辩诉。
经审理查明:2010年2月23日,申请人经第三人介绍到被申请人承建的工地从事钢筋工作。2月份每天工资为80元,3月份以后工资增加到每天85元、90元。2010年5月28日下午4点左右,申请人在工地施工过程中受伤。此工程被申请人发包给了第三人。两第三人不具备劳动用工主体资格。
2010年5月30日申请人在沧州医院治疗,住院10天。2011年9月21日申请人经沧州市人力资源和社会保障局认定为工伤,2012年1月4日经沧州市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残,鉴定停工留薪期为8个月。申请人支付劳动能力鉴定费用600元。2010年沧州地区职工年平均工资为33015元。被申请人拖欠申请人工资4663元,已经本委2010年8月26日作出的沧劳仲案(2010)58号仲裁裁决书确认并裁决。
以上事实,有申请人提交的证据、当事人陈述及庭审笔录为证。
本委认为:申请人是第三人招用到被申请人承包的工地从事钢筋工地工作,两第三人不具备劳动用工主体资格。被申请人与第三人对申请人的工伤待遇应承担连带赔偿责任。
申请人在沧州医院治疗,住院10天,其主张护理费按照二人护理计算,但申请人没有证据证明二人护理,本委确认申请人的护理人数为一人,申请人主张护理费每人每天50元,本委予以确认,申请人住院10天,护理费应为500元。申请人主张住院伙食补助费为500元,被申请人及第三人予以认可,本委予以支持。申请人经鉴定停工留薪期为8个月,按照申请人的工资计算停工留薪期工资。因申请人在被申请人处工作时,工资数额不等,申请人自工作到受伤近3个月时间,本委确认申请人工资每天为85元,停工留薪期工资共计85*21.75*8=14790元。申请人劳动能力鉴定费用600元,本委予以确认。
申请人被鉴定为十级伤残,申请人提出解除劳动关系,按照法律规定被申请人需要支付申请人一次性伤残补助金为7个月本人工资为85*21.75*7=12941.25元,一次性就业补偿金为本省上一年度职工月平均工资4个月工资为11005元,一次性医疗补助金为本省上一年度职工月平均工资8个月的工资为22010元。申请人主张交通费1030元,被申请人不认可,本委根据实际情况酌定600元。申请人出院后在沧州市人民医院检查跟骨,支付医疗费用346元,本委予以确认。以上各项待遇合计63292.25元。
被申请人拖欠申请人工资4663元,已经本委2010年8月26日作出的沧劳仲案(2010)58号仲裁裁决书确认并裁决。本委不再涉及。
本案经本委主持调解各方未达成一致意见。
依据《劳动法》第二条,《劳动争议仲裁调解法》,《劳动合同法》第九十四条、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条第(一)项、第六十二条、《河北省工伤保险实施办法》第二十七条、第三十四条、裁决如下:
一、解除申请人与被申请人劳动关系;
二、被申请人支付申请人工伤待遇共计63292.25元;
三、第三人与被申请人对申请人的工伤待遇承担连带责任。
当事人如不服本裁决,可自收到本裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼,逾期本裁决即发生法律效力。
仲裁员:
二〇xx年x月x日
书记员:
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