会。

仲裁申请书

申请人：**，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。

被申请人：公司名称

法人代表：**

联系电话：******(公司办公室负责与你协商人的电话)

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系；2一次性伤残补助金；3一次性就业补助金；4一次性医疗补助金；5工伤期间的待遇；6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

事实与理由：

(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

**县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：**

申请日期

仲裁裁决书

申请人：王某

委托代理人：崔**河北xxx律师事务所律师

被申请人：河北某公司

委托代理人：

第三人：王

第三人：庞

申请人王某与被申请人河北某公司、第三人王、庞劳动争议一案，本委受理后，依法公开开庭进行了审理。申请人王及其委托代理人崔**，被申请人委托代理人、第三人参加了庭审，第三人庞*本委合法传唤未出庭参加庭审。本案现已审理终结。

申请人诉称：申请人在被申请人处从事钢筋工作。2010年5月28日下午4时左右，申请人在单位工地不慎摔伤。在沧州中西医结合医院住院治疗。2011年9月21日申请人经沧州市人力资源和社会保障局认定为工伤，2012年1月4日经沧州市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。被申请人没有支付申请人工伤待遇，经协商未能达成一致意见。现申请人要求与被申请人解除劳动关系，要求被申请人按照《工伤保险条例》及《河北省工伤保险实施办法》的规定，支付申请人工伤待遇，包括：停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、交通费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金和就业补助金、鉴定费用等共计83900元。被申请人将工程承包给没有资质的第三人，第三人雇佣申请人到工地工作。按照法律规定，对于申请人主张的工伤待遇，第三人应当与被申请人承担连带责任。

为支持自己的主张，申请人向本庭提供如下证据材料：1、工伤认定决定书；2、劳动能力鉴定结论书；3、停工留薪期确认表；4、申请人病历；5、鉴定费票据；6、医疗费、交通费票据；7、沧州市劳动争议仲裁委员会沧劳仲案【2010】58号裁决书；8、运河区人民法院(2010)运民一初字第1571号民事判决书及庭审笔录。

被申请人辩称：工程是被申请人的，但承包给了第三人，与无关。申请人申请的数额不对，申请人有过错。被申请人未提交证据。

第三人辩称：申请人是其雇佣的，在受伤时已经支付了医疗费用，不应再承担责任。第三人未提交证据。

第三人庞未到庭，无辩诉。

经审理查明：2010年2月23日，申请人经第三人介绍到被申请人承建的工地从事钢筋工作。2月份每天工资为80元，3月份以后工资增加到每天85元、90元。2010年5月28日下午4点左右，申请人在工地施工过程中受伤。此工程被申请人发包给了第三人。两第三人不具备劳动用工主体资格。

2010年5月30日申请人在沧州医院治疗，住院10天。2011年9月21日申请人经沧州市人力资源和社会保障局认定为工伤，2012年1月4日经沧州市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残，鉴定停工留薪期为8个月。申请人支付劳动能力鉴定费用600元。2010年沧州地区职工年平均工资为33015元。被申请人拖欠申请人工资4663元，已经本委2010年8月26日作出的沧劳仲案(2010)58号仲裁裁决书确认并裁决。

以上事实，有申请人提交的证据、当事人陈述及庭审笔录为证。

本委认为：申请人是第三人招用到被申请人承包的工地从事钢筋工地工作，两第三人不具备劳动用工主体资格。被申请人与第三人对申请人的工伤待遇应承担连带赔偿责任。

申请人在沧州医院治疗，住院10天，其主张护理费按照二人护理计算，但申请人没有证据证明二人护理，本委确认申请人的护理人数为一人，申请人主张护理费每人每天50元，本委予以确认，申请人住院10天，护理费应为500元。申请人主张住院伙食补助费为500元，被申请人及第三人予以认可，本委予以支持。申请人经鉴定停工留薪期为8个月，按照申请人的工资计算停工留薪期工资。因申请人在被申请人处工作时，工资数额不等，申请人自工作到受伤近3个月时间，本委确认申请人工资每天为85元，停工留薪期工资共计85*21.75*8=14790元。申请人劳动能力鉴定费用600元，本委予以确认。

申请人被鉴定为十级伤残，申请人提出解除劳动关系，按照法律规定被申请人需要支付申请人一次性伤残补助金为7个月本人工资为85*21.75*7=12941.25元，一次性就业补偿金为本省上一年度职工月平均工资4个月工资为11005元，一次性医疗补助金为本省上一年度职工月平均工资8个月的工资为22010元。申请人主张交通费1030元，被申请人不认可，本委根据实际情况酌定600元。申请人出院后在沧州市人民医院检查跟骨，支付医疗费用346元，本委予以确认。以上各项待遇合计63292.25元。

被申请人拖欠申请人工资4663元，已经本委2010年8月26日作出的沧劳仲案(2010)58号仲裁裁决书确认并裁决。本委不再涉及。

本案经本委主持调解各方未达成一致意见。

依据《劳动法》第二条，《劳动争议仲裁调解法》，《劳动合同法》第九十四条、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条第(一)项、第六十二条、《河北省工伤保险实施办法》第二十七条、第三十四条、裁决如下：

一、解除申请人与被申请人劳动关系；

二、被申请人支付申请人工伤待遇共计63292.25元；

三、第三人与被申请人对申请人的工伤待遇承担连带责任。

当事人如不服本裁决，可自收到本裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼，逾期本裁决即发生法律效力。

仲裁员：

二〇xx年x月x日

书记员：