一、正规的劳动能力鉴定申请表范本

劳动能力鉴定申请表范本

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

20XX年8月20日

二、劳动能力鉴定标准及其主要内容

劳动能力鉴定标准是劳动能力鉴定时所依据的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准，根据《工伤保险条例》的有关规定，劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

劳动保障部、人事部、卫生部、中华全国总工会和中国企业联合会于2003年9月联合发出《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》规定，工伤职工劳动能力鉴定标准暂按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。这是工伤鉴定的国家标准，标准共分10级，其中，符合标准1—4级的为全部丧失劳动能力，5级、6级的为大部分丧失劳动能力，7—10级的为部分丧失劳动能力。对于职工非因工伤残或因病丧失劳动能力后的劳动能力鉴定，是以劳动保障部2002年4月发布的《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》作为劳动能力鉴定的标准。该标准是劳动者由于非因工伤残或因病后，于有关法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度作出判定结论的准则和依据。