病历资料有哪些分类-法师兄

病历资料有哪些分类

来源：互联网时间： 2024-07-30 13:55:30 90 人看过

一、病历资料有哪些分类

病历资料根据内容和性质，可以分为两大类：客观性病历和主观性病历。

1．客观性病历是客观记录患者症状、体征、病史、检查结果、治疗过程等医疗活动信息的病历资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

2．主观性病历则是医务人员根据患者客观症状、体征，结合自身医学知识所做出的分析、判断、意见等主观性信息，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、病程记录等。

二、客观性病历内容

1．客观性病历资料是病历的重要组成部分，主要包括：

（1）患者的门诊病历；

（2）住院志；

（3）体温单；

（4）医嘱单；

（5）化验单；

（6）医学影像检查资料；

（7）护理记录等。

这些资料是医务人员对患者进行诊断、治疗活动的直接记录，反映了患者的病情变化和治疗过程，具有重要的法律意义。

2．根据《医疗事故处理条例》第10条规定，患方有权要求复印客观性病历资料，医疗机构也有提供复制病历的义务。

三、主观性病历内容

1．主观性病历资料是医务人员对患者病情进行分析、判断、意见等主观性信息的记录，包括：

（1）死亡病例讨论记录；

（2）疑难病例讨论记录；

（3）上级医师查房记录；

（4）会诊意见；

（5）病程记录等。

这些资料反映了医务人员的专业判断和经验，对于医疗事故鉴定和医疗纠纷处理具有重要的参考价值。

2．根据《医疗事故处理条例》第16条规定：

（1）患方不能要求复印主观性病历资料，但可以要求封存。

（2）医生在书写病历时也有相应的义务，如按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历，不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁等。

总的来说，病历资料是医疗活动中不可或缺的一部分，对于保障患者权益、维护医疗秩序具有重要意义。患者和医疗机构都应当妥善保管病历资料，确保其在医疗事故鉴定和医疗纠纷处理中的真实性和完整性。

《医疗事故处理条例》第一十条

《医疗事故处理条例》第一十六条

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