工伤认定申请表样本-法师兄

工伤认定申请表样本

来源：互联网时间： 2023-05-02 21:41:20 116 人看过

工伤认定申请表（模型）

申请人：

受伤职工：

是否参加工伤保险：

社会保险登记证号

申请人与受伤职工的关系：

申请人的身份地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文件送达地址：

填表日期：年月日，年份和年份姓名身份证号码性别：出生日期：身份证号码：电话地址：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：职业，工作类型或岗位：

工作：

时间：

工伤或认定工伤的申请：

事故时间：

诊断时间：

伤害地点或疾病名称：

接触职业危害的时间：

接触职业危害的岗位危害因素：

职业病名称：

伤害过程简述（可附）：

申请项目：

申请人签字：

日期

受伤员工或亲属意见：

我认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条，应认定为（工伤或视同工伤）

本人自愿选择（（由委托人代表委托人签字；从市劳动和社会保障局领取；邮递；作为工伤认定过程中各种法律文书的送达方式（注：请勾选）√然后按所选位置的指纹□.)签字：

年日

用人单位意见：

法定代表人签字：

盖章

年日

劳动和社会保障行政部门审核情况及验收意见：

盖章

年日

填表说明：

1。用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰

2。申请人是用人单位或者工会组织的，应当加盖单位公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。在事故发生时间一栏中，职业病应填写职业病初诊（鉴定）时间。在工种（职业）一栏中，企业职工填写工种（或岗位），事业单位职工填写职业。伤害一栏应写明事故过程、地点、人员当时的工作、原因、伤害部位和程度。职业病患者应在诊断结论栏中填写从事何种工作、起止时间、诊断机构

，填写第一医疗机构的诊断结论。申请工伤认定时尚未出院的，为入院诊断结论。职业病填写职业病名称。申请工伤认定时，应当提交法定医疗机构出具的第一份诊断证明或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明（或者职业病诊断鉴定证明）；工伤（或患职业病）职工与用人单位之间的劳动合同或者其他实际劳动关系；受伤员工身份证复印件

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一、工伤认定申请表怎么填写工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的，并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构的诊断结论。二、哪些可以算作是工伤《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：1、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；2、患职业病的；3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；4、职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；5、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。三、工伤赔偿最新标准是什么(一)医

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1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤

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