今本人就人身损害赔偿事宜同用人单位xx-x(以下简称“xx”)达成─次性赔偿处理意见,本人自愿作出如下承诺:
一、XX一次性支付给本人人身损害赔偿费用共计xx-xx元(大写:
xx-xx)。此费用涵盖有关人身损害赔偿、劳动纠纷等引发的全部费用:医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金,未成年人抚养费、老人赡养费、精神抚慰金、后续治疗费等一切费用。
二、本人在医院治疗期间所发生的医疗费共计元,负责。
三、一次性赔偿款支付给本人后,由本人自行分配、处理,因分配、处理的导致的后果与xx-xxx无关。四、本人承诺:一次性赔偿金额已涵盖出院后的营养需求和后续治疗所需的费用,无论今后伤情有任何变化或出现后遗症等状况,均与xx-xx无关,本人及亲属就此事保证不以任何理由、任何形式,就人身损害一事再向xx-xx索要其他任何赔偿费用。
五、本人收到一次性赔偿款后,此事即处理终结,本人承诺同xx-xx之间不再存有任何权利、义务关系,本人承诺不再因此事向xx-xxx主张任何权利,包括不得采取申诉、申请仲裁、诉讼等方式,并不做任何有损或影响xx-xx及相关单位形象和权利的.行为。因此事衍生的任何结果亦由本人独立承担。六、本人承诺在领取全部赔偿款后,若本人违反上述承诺,就此事件再向相关单位以任何形式提出任何赔偿、补偿要求的,本协议自动解除,本人返还全部费用并支付违约金xx-Xxx元(大写:xx)
本人承诺此承诺书是本人独立作出的真实的意思表示,所陈述的事件事实均出自本人知晓之事实。
承诺人签名:
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