甲方：ＸＸ市ＸＸＸ有限公司

法定代表人：ＸＸＸ，职务：ＸＸ

乙方：小ＸＸ，小明之父，身份证号码：

刘ＸＸ，小明之母，身份证号码：

唐ＸＸ，小明之妻，身份证号码：

乙方之子小明系甲方单位的工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，经抢救无效于年月日死亡。小明，男，27岁，身份证号码：12345678901，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：小ＸＸ，年龄：岁，出生日期：年月日，家庭住址：

母亲：刘ＸＸ，年龄：岁，出生日期：年月日，家庭住址：

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币元（大写：元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结小明的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于小明工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者小明的尸体运回省ＸＸ市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于2008年8月25日前支付乙方全部赔偿金元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为小明的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元（大写：元整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：

乙方签字：

签订时间：

工伤死亡赔偿协议书范本需要包含什么内容

工伤死亡赔偿协议书范本需要包含的内容有：死者和其家属、用人单位代表的基本信息；死因和具体经过；赔偿的金额和项目；支付赔偿金的金额和时间；双方的签字确认；签署的时间等内容。工伤死亡赔偿金是指职工因工死亡，其近亲属按照法律规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

《中华人民共和国民法典》第四百七十条合同的内容由当事人约定，一般包括下列条款：

（一）当事人的姓名或者名称和住所；

（二）标的；

（三）数量；

（四）质量；

（五）价款或者报酬；

（六）履行期限、地点和方式；

（七）违约责任；

（八）解决争议的方法。

当事人可以参照各类合同的示范文本订立合同。