一、行政赔偿申请书格式

(一)赔偿请求人(法人或其他组织)

1、名称

2、纳税人识别号

3、单位地址

4、联系电话

5、邮编

6、法定代表人(负责人)

7、职务

(二)赔偿请求人(公民)

1、姓名

2、年龄

3、性别

4、民族

5、工作单位

6、职务

7、住所

8、请求人身份证件号码

9、纳税人识别号

(三)委托代理人

1、姓名

2、年龄

3、性别

4、职务(职业)

5、工作单位

6、住所

7、代理人身份证件号码

(四)赔偿义务机关名称

(五)申请赔偿的事实经过

(六)赔偿请求的具体内容

(七)申请赔偿的理由和根据

(八)附件

(九)表单说明

1、本申请书依据《中华人民共和国行政赔偿法》设置。

2、适用范围：本申请书适用于受害的公民、法人和其他组织向行政机关申请行政赔偿时使用。

3、填写说明：

(1)申请赔偿的事实经过：填写行政机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

(2)赔偿请求的具体内容：填写申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还(财产内容及数目等)。

(3)申请赔偿的理由和根据：填写行政机关及其工作人员侵权行为发生的时间、地点及主要事实，权利受损害的状况及相关证明，提出请求事项的主要理由。

(4)附件：列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。

二、行政赔偿程序

(一)单独提出赔偿请求程序的含义

根据行政诉讼法和国家赔偿法的规定。受害人单独提出赔偿请求的，应当首先向赔偿义务机关提出，赔偿义务机关拒绝受理赔偿请求。在法定期限内不作出决定的，受害人可以提起行政诉讼。与一并提出赔偿请求的程序相比较，单独提出赔偿请求程序的特点是赔偿义务机关的先行处理程序。先行处理程序是指赔偿请求人请求损害赔偿时。先向有关的赔偿义务机关提出赔偿请求，双方就有关赔偿的范围、方式、金额等事项进行自愿协商或由赔偿义务机关决定，从而解决赔偿争议的程序。

(二)行政赔偿义务机关的先行处理程序

行政赔偿义务机关在受理和处理受害人单独提出赔偿请求时，办理手续：

1、确认加害行为的违法性。从国际赔偿法的规定和实践经验来看，受害人单独提出赔偿请求的，必须以加害行为的违法性得到确认为前提。确认加害行为违法性的途径有：

(1)赔偿义务机关自己确认。实施侵权行为的行政机关书面承认其行为的违法性。

(2)通过行政复议确认。行政复议机关的撤销决定、履行法定职责的决定是确认加害行为违法性的直接根据。

(3)通过行政诉讼确认。人民法院的撤销判决、履行判决和确认判决都是确认加害行为违法性的根据。

2、受害人提出赔偿请求。受害人提出赔偿请求应当递交申请书。申请书应具备以下事项：

(1)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所。请求权人是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如果有代理人的，应写明代理人的姓名、性别、年龄、职业、住所或居所。

(2)具体的要求、事实根据和理由。赔偿请求包括赔偿的范围、方式等，如请求赔偿的金额或恢复原状的内容等，要求必须要明确、具体。事实根据是指受害人遭受损害的时间、地点、客体、范围等。理由是指损害形成的原因，如有关行政机关及其工作人员的违法行为与损害结果的因果关系等。

(3)申请的年、月、日。

(4)有关的附件。包括行政复议机关的复议决定书，法院的判决书等文件、医疗证明、证人、照片等有关证据材料或者证据线索。

(三)对行政事实行为单独提出赔偿请求的程序问题

根据行政诉讼法和行政复议法，对具体行政行为违法性的确认，可以通过行政复议与行政诉讼程序进行;对事实行为的违法性的确认，法律没有明确规定，不能通过行政复议和行政诉讼程序进行。

受害人可以应当首先请求赔偿义务机关确认事实行为的违法性;如果赔偿义务机关拒绝，受害人可以直接请求人民法院判决确认加害行为的违法性和赔偿义务机关的赔偿责任。理由是：

(1)这符合国家赔偿法的规定。加害行为的违法性是赔偿责任的构成要件之一，赔偿义务机关柜绝确认加害行为的违法性，实际上就对于拒绝赔偿。根据国家赔偿法规定，赔偿义务机关在受理受害人的请求之后2个月内不予赔偿的，受害人可以向人民法院起诉。

(2)这符合行政诉讼法的规定。在赔偿义务机关拒绝确认事实行为违法性的情况下，人民法院直接受理受害人的赔偿请求，作出确认和赔偿判决符合行政诉讼法的规定。