范本

申请人：，男，1975年8月4日出生，汉族，县人，

有限公司员工，住。联系电话：。

被申请人：有限公司。住址：

法定代表人：，职务。

请求事项：

请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

2003年月，电信实业有限公司实施线路改扩建工程，***以有限公司名义承包该工程。

2003年10月26日，有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。

2003年10月29日下午8时许，申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落，致申请人左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人先后经医院、医院等地治疗，于年月日出院。

申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。

此致

劳动局(挂靠公司注册地)

申请人：

二oo五年月日

附：1.申请人身份证复印件1份

2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份

3.证人证言(证明存在劳动关系)

个人申请程序：

用人单位员工发生伤(亡)事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时，个人申请工伤认定须携以下材料：

(1)员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明;

(2)《职工工伤认定申请书》;

(3)员工本人身份证和工作证(或工卡);

(4)员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过);

(5)有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等);

(6)道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的);

(7)工伤认定所需的其他材料;

(8)受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。

劳动者在工作中不慎意外不仅会影响劳动者正常的工作，给劳动者带来损失，也会给劳动者的家属带来身体和精神上的痛苦，因此为了弥补劳动者的损失，会给予劳动者相应的赔偿金。