【判决依据】原告、被告对格式合同有争议，保险人不履行格式合同解释义务，导致被保险人保险概念不清，诉讼不一致的，应当作出有利于投保人或者被保险人的解释根据法律。2005年3月25日，原告甲与被告某保险公司以其妻子为被保险人签订了康宁人身保险合同，保险费1万元。本合同格式为保险公司填制的格式合同。合同第四条规定，在合同有效期内，公司应承担以下责任：1。被保险人自合同生效（或复职）之日起180天后首次发生，经本公司指定或认可的医疗机构诊断为患有重大疾病（不论一种或多种疾病）时，公司应当按照基本保险金额的两倍支付重大疾病保险金，公司的重大疾病保险金责任立即终止。重大疾病保险金在给付期间给付的，以后期间的保险费自给付之日起免予给付，本合同继续有效。对合同第23条进行解释后，进一步解释如下：1。心脏病（心肌梗死）是指由于冠状动脉闭塞引起的部分心肌坏死。其诊断必须同时满足以下三个条件：（1）心电图表现为近期心肌梗死的变异；（2）血心肌酶含量异常增高；（3）典型的胸痛症状。但是，心绞痛不在本合同范围内。2冠状动脉搭桥手术是指治疗冠心病的血管搭桥手术，必须经心内科检查，患者因心绞痛引起持续性心肌缺氧而确诊冠状动脉狭窄或闭塞，必须接受冠状动脉搭桥手术。不包括其他操作。但是，双方订立保险合同时，保险公司未提醒对方合同中免除或者限制自身责任的条款，未对合同内容约定争议条款的义务，或者回答含糊不清的问题，这并没有引起投保人足够的重视。合同签订后，申请人已按合同履行了付款义务。2008年9月，原告a的妻子因心绞痛被送往县级医院诊治。由于病情严重，她被转到省医院治疗。经检查，她被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，需要手术治疗。她接受了介入性支架手术，住院6天。她于2008年9月14日出院。手术费和住院费4万余元。出院后，原告a持妻子住院的相关医疗证明，要求保险公司按照合同约定支付保险金。保险公司未按合同约定理赔的，原告甲向法院提起诉讼，要求保险公司给付保险金2万元，继续履行合同，并免除以后的保险费。原告与保险公司签订的康宁保险合同有效，自保险公司支付大病保险费之日起，免交原告以后各期保险费；保险公司支付原告20000元判决生效后三十日内为其妻子缴纳的重大疾病保险费。

[分析]

在这种情况下有三个焦点：

1。被保险人的心绞痛是否为重大疾病，是否在保险范围内。本合同的目的是在被保险人发生重大疾病后，被保险人将获得足够的医疗费用，使患者能够在医疗期间获得医疗费用的支付，早日康复。因此，在签订合同后，被保险人将按照合同及时履行其合同义务。双方于2005年3月25日签订了康宁保险合同。2009年9月，被保险人患心绞痛，被送往县级医院救治。由于病情严重，他被送往省立医院治疗。经调查，患者患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，并接受了支架置入术。从这起案件的事实不难看出，病人患有心脏病。经医院检查，症状已演变为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并做了支架介入手术。我们可以从医学的角度来看待这个问题。如果患者被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，这是一种心脏病，应该是一种重大疾病，所以应该合理治疗，应该在合同规定的重大疾病范围内，当然也属于保险范围。因此，如果合同中规定的心绞痛不在本合同范围内，就失去了心脏病保险的现实意义。2保险人对其标准合同的解释责任。格式合同是以合同形式订立的书面合同。双方当事人根据双方的需要，或者同一标的物、价格等，由不同的当事人订立合同，也就是说，要约人为方便起见，采取一种合同形式。但是，在签订合同时，提供合同的一方当事人应当约定对自己的责任与对另一方不承担的责任，明示和默示的利益条款使另一方当事人对合同的实际约束力有了明确的认识，达到了真实表达双方意思的目的，这也体现了合同的公平正义原则。本案中的康宁保险合同载明：“心绞痛不在本合同承保范围内”，这与医院确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断不符。对某种疾病的认定是医学意义上的诊断，而不是合同规定的某种疾病的病理属性。因此，合同规定的心绞痛不属于心脏病范畴，脱离实际，无法成立。然后，保险人在与投保人签订合同时，从一方利益的角度，向对方解释了一些不利于自己的约定，或者故意回避，导致对方部分理解或者错误理解。在这种情况下，所签订的合同无法实现双方真实意思的表达。此外，还有一个明确的解释。现有版本不能反映解释的内容。一旦发生纠纷，人民法院仍将对格式合同的提出方作出不利于当事人的判决。另一方面，在格式合同中，对一方向另一方当事人所作的协议作出解释是非常重要的。被保险人应如何从合同中受益。从本案的合同约定来看，合同第四条规定，公司在合同有效期内应承担以下保险责任：1。本公司重大疾病保险费自被保险人在本合同（或复函）生效之日起180日内首次发生，经本公司指定或认可的医疗机构诊断为重大疾病（不论一种或多种）时支付，支付义务立即终止。重大疾病保险金在给付期间给付的，本合同自给付之日起继续有效，以后的保险费免缴。本案有两个解释：一是自合同生效之日起180天，即只要双方签订合同，在合同生效之日后180天内，如果发生第一次重大疾病，被保险人将享受双倍保险金额，合同终止；二是：，重大疾病保险金的给付发生在给付期间，自给付之日起合同继续有效。以上两种情形表明，保险合同的效力与保险费的支付之间存在着不同的利益关系。本案中的被保险人符合后一种情形，应享有后一种法律行为的权利。

本案一审法院判决后，保险公司提起上诉，中级人民法院依法驳回上诉，维持原判。