病重病危病历书写要求是什么-法师兄

病重病危病历书写要求是什么

来源：法律编辑整理时间： 2023-03-17 11:52:55 241 人看过

一、病重病危病历书写的法律规定

1、国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

2、2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

二、病重病危病历书写要求是什么

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：《病历书写基本规范》第二十三条病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

三、病历书写的重要性

1、它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；

2、它是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；

3、它是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；

4、它是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；

5、它是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多病历相关文章

法律综合知识
哪条法律要求书写门诊病历

一、哪条法律要求书写门诊病历《医疗纠纷预防和处理条例》是为了进一步明确医患双方合法权益，将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道，维护医疗秩序，保障医疗安全而颁布实施的一部医疗卫生新法规。该法规经2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，2018年7月31日公布，自2018年10月1日起施行。新法规的有关规定给医疗机构和医务人员规范病历书写和病历管理提出新课题。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。二、何为病历资料？病历的规范书写有哪些要求？病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，是确定诊断及制定治疗和预

2021-09-14

75人看过
病历
病历书写规范包括哪些，如何写病历

一、病历书写规范包括哪些，如何写病历（一）书写规范：1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（二）如何写病历1、病历不但要认真记录，还要记录重要的内

2023-06-08

220人看过
病历
未书写病历是否违规

一、未书写病历是否违规无门诊病历并不一定算是医疗过错，病历是医疗纠纷的重要证据，但如果医疗机构故意隐藏、篡改病历资料的，可以推定医疗机构有过错。二、医学会有权利扣病历吗没有。医院有权利保存病历，而且必须要保存完整的病历存档。存档的病历有医院专门的病案科室保管，保管期间，患者本人可以凭有效证件调取病历。病历是不会泄露的，除了患者本人，只有在此份病历涉及到法律时候，经过国家相关部门同意由公安司法部门的工作人员调取。如果用于科研活动，学术研究也会经过本人同意，并没有权利直接扣下患者的病历。三、患者对自身病历的权利和义务根据医疗事故处理条例第10条的规定，患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门诊病历包括门诊和急诊的各种记录及有关检查

2023-06-16

234人看过
法律综合知识
疾病证明书是病历吗

一、疾病证明书是病历吗病情证明书是由医生出具的证明，就是由医生来证明你的病情，一张纸而已，而病历就是最原始的依据，上面详细的记录了你住院的所有资料。包括出入院证、出入院记录、护理记录、长期医嘱和短期医嘱等等。二、病历有哪些作用（一）医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。（二）教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。（三）科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药

2021-09-19

292人看过

法律综合知识
溯源病历书写对于溯源的重要性

一、溯源病历书写对于溯源的重要性溯源病历书写对于溯源的重要性在于：病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录，同时也是一种重要的书证。在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用。二、拒绝提供病历可以认定存在过错吗拒绝提供病历可以认定存在过错。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。三、病历是医疗事故鉴定的材料吗医疗事故司法鉴定需要提供病历。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：1．医院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、

2023-10-12

166人看过
病历
如何写封存病历请求

某某医院：某某病人ｘｘｘ入ｘｘ院，病历在贵院保存，因ｘｘｘ需要，为公正起见，现申请封存ｘｘｘ的病历。此致申请人年月日一、封存病历资料的具体程序1、参加封存病历的人员。建议加入作为见证人的第三方参加封存，可以避免上述互不信任、缺乏封存全程监督造成的诸多问题。第三方应具备一定的条件：第一，权威性，便于取得医患双方认可和信赖；第二，公正性，与医患双方无任何利害关系；第三，独立性，能够独立承担完全民事行为能力；第四，即时性，能够及时到现场处理问题和出庭作证；第五，专业性，了解相关法律和医学专业知识；第六，可及性，愿意参与医疗事故的处理过程。2、制作封存记录或启封记录。病历封存记录的内容应包括5个要素：封存时间，封存地点，封存参加人，具体实施事项，操作实施的方法、步骤。此外还要有参加封存人员或者其代理人的亲笔签名、盖章，并注明时间。封存记录一式三份，医患双方各持一份，见证人保存一份。启封记录的内容可

2023-04-02

205人看过
病历
看病不写病历违法吗

看病不写病历是违反医疗操作规程的，可以向医院医务科投诉或卫生局医管部门举报。一、私自调取病人病历违法吗这种行为可能侵犯该病人的隐私权。但公安法院等司法执法部门，为了查清案情，调查证据，在符合法定条件和程序的情形下，可以未经病人同意，向医院调取病人病历。但一般普通公民是没有这种权利的。二、申请调取病历时需要的资料医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供

2023-02-13

99人看过
病历
妇产科病历书写范例

子宫肌瘤住院病历姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,

2023-06-01

125人看过

病假
病假工资支付要求看病历吗

门诊病历不是病假条，不能作为有效病假证明。病假，是指劳动者本人因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，企业应该根据劳动者本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予一定的医疗假期。劳动者请病假，应当由职工本人到用人单位指定的医疗机构，经执业医师检查后，需要停工治疗休养的，由执业医师出具病假条，职工持病假条按用人单位规定程序办理请假手续。但急诊的，可以就近入院，口头请假，事后即使补办手续。法律依据第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。劳动部、国务院经济贸易办公室、卫生部、国家工商行政管理局、中华全国总工会《关于加强企业伤病长休职工管理工作的通知》要坚持和完善企业伤病职工的休假和复工制度。职工因伤病需要休假的，应凭企业医疗机构或指定医院开具的疾病诊断证明，并由企业审核批准。伤病职工

2023-05-30

388人看过
病历
2017年病历的书写规范

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修

2023-08-15

138人看过
病历
病历书写需要注意哪些内容，他人可以查看病历吗

一、病历书写需要注意哪些内容1、新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2、入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3、入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；

2023-03-30

449人看过
病历
什么是客观性病历和主观性病历？

在医疗事故技术鉴定中，记录完备、详实的病历是医学鉴定的基础资料。根据法规精神，区分客观性病历和主观性病历对于公正鉴定优为重要。客观性病历，是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。指门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复制这些病历资料。主观性病历，是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，这部分病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。但不许患者及家属查阅、摘录及复印，。主观性病历资料反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断、治疗上的分析意

2023-06-08

122人看过

病历
骨科病历书写主要内容范文

1.损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。2.炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦-道有无死骨排出及畸形情况。3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。二、过去史1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。3.损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。三、个人史与职业有关者应了解其工(y3zhi2ye4yo3gan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。四、家族史1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。五、体格检查1.一般情况(1)视诊：病变部位的肿

2023-06-01

57人看过
法律综合知识
医院伪造病危病重通知书怎么处理

1．行政处罚所应承担的法律责任：任何单位或个人，如有故意隐匿、伪造或未经许可而私自销毁医学文件以及相关档案材料的行为，将面临来自卫生行政主管部门的严肃警告，或者责令暂停六个月至一年以下的执业活动；若情节严重，则可能被吊销其相应的执业资格证书。2．可能导致刑事处罚的责任：在医疗行业中，任何修改病历的行为都不仅仅是违反了卫生行政法规的范畴，同时也可能构成对刑法的侵犯。倘若这种改动病历的行为目的在于隐瞒患者的真实治疗情况或是掩盖医务人员的过失的话，那么这便可能涉及到刑法中的伪证罪名；若是相关机构的管理人员涉嫌指派、协助他人改动病历的话，那么他们就可能会被视为“帮助之意消灭、伪造证据”的犯罪分子，因而面临严重的刑罚后果。《治安管理处罚法》第五十二条有下列行为之一的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）伪造、变造或者买卖

2024-08-12

108人看过