病重病危病历书写要求是什么-法师兄

病重病危病历书写要求是什么

来源：互联网时间： 2023-03-17 11:52:55 241 人看过

一、病重病危病历书写的法律规定

1、国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

2、2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

二、病重病危病历书写要求是什么

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：《病历书写基本规范》第二十三条病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

三、病历书写的重要性

1、它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；

2、它是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；

3、它是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；

4、它是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；

5、它是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

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