一、电子病历修改痕迹的特征是什么

1．前后矛盾。

诊疗过程中，医生的沟通前后矛盾，而病历只记录了医生后面沟通的信息，没有记录与前面存在矛盾的信息。例如前面医生告知目前考虑什么病，需要实施什么诊疗方案，后面发现误诊了，做了错误的治疗，再次沟通考虑新的疾病，新的诊疗方案，但纠纷发生后复印病历一看，医院自始至终只考虑确诊的疾病、只实施了正确的治疗方案。因为病历是在一定时限内记录的，也就是说，之前沟通的病情医院应当已经记录，如果病历没有体现之前沟通的病情，患方完全有理由认为医院在误诊发生后将之前病历做了修改。

2．实际诊疗方案与病历记录不符。

通常用错了药会有这样的情况。例如因为某个药品使用错误导致患者损害引起纠纷，医院为了逃避责任，对病历做了修改，改成从来就没有使用过该药。因为要使用某个药物，必须先开医嘱或电子处方，护士才能执行或病人才能从药房拿到药，如果患者的病历没有体现，那患方完全有理由认为电子病历修改了。

3．病历上出现了没有发生的病情或诊疗过程。

一般来说入院前期患者的病情医院会如实记录，如果出现错误的诊疗行为并产生损害，医院就会修改病历以自圆其说。例如某项治疗没有指征或适应症，医院将入院记录的病史或病情加以修改，改成有适应症。还例如某药物患者使用后会过敏，入院时医生已问诊到，但住院过程中医院又因为疏漏给患者使用了该药，导致过敏产生严重损害，而事后医院的病历中没有记录有该药过敏史，那么患方也完全有理由认为医院修改了电子病历。

4．纸质病历中有大量与事实不符的记录。

二、病历档案在医院内保留多长时间

根据法律规定，病历分为三种：

1．住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任；

2．在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年；

3．由患者保存的门诊病历，包括化验单、检查单、挂号票根等，这些患者一定要妥善保管。

三、封存病历的步骤

封存病历的步骤：

1．提出封存要求：到医院医务处（科）提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处（科）举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务。如果是在下班以后要求封存病历，可以要求值班医生通知医院总值班到场，共同进行病历的封存。

2．点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，并在封存的信封上注明。

3．封存袋背面列清封存内容目录，如：病程记录、手术记录、护理记录……，并注明封存为完整病历还是不完整病历，如为不完整病历，最好注明还有哪些病历未封存。

4．封存及保管：病历放入信封或文件袋后，用胶水粘牢所有开口并贴上封条，然后双方在封条上盖章签字，并注明年月日。封存的病历资料按照条例的规定，由医疗机构保管。