住院病历都包括哪些-法师兄

住院病历都包括哪些

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-26 09:21:11 277 人看过

主观病历：病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。

客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

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病历书写制度具体包括哪些内容？

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明

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病历包含哪些资料

病历包含的资料如下：1、客观性病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等；2、主观性病历资料：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。病历的作用如下：1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量；2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风；3、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗

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门诊病历和住院病历的保管期限

【法律规定】《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印病历资料，可以按照规定收取工本费。《医疗机构病历管理规定》第十三条规定：医疗机构应当由负责医疗质量监控的部门或者专(兼)职人员受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证

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住院病历资料指南

为加强病案管理，保护患者个人隐私，根据有关法律法规，现将病历资料复印需办理的手续告知如下：1、住院患者治疗结束后，医生应按规定时间完成病历书写，并将病历上交病案室后，医院方能予以提供病历复印。2、患者本人要求复印病历资料，可凭本人身份证直接到病案室复印。3、直系亲属要求复印病历资料，应凭相关法定关系证明材料及双方身份证，到医务科办理手续后到病案室复印。4、公、检、法因办案需要，应凭单位介绍信及本人证件到医务科办理手续后到病案室复印。5、其他人员代为复印患者病历资料时，需凭患者本人签署的委托书及双方身份证到医务科办理手续后到病案室复印。6、复印的内容：入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录。

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病历应包括的内容

病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。从内容上说，病历资料分两大类：客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。从保管形式上说，病历资料也分为两类。第一是患者自行保管的病历资料。没有在医

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工伤住院待遇包括哪些？

在部分较为危险的行业中工作，工伤的发生概率相对更高一些。在一般工作中，也可能发生工伤。劳动者在工作中的付出，公司与社会应该对他们的人身财产权益进行依法保障。发生工伤后，劳动者应在法律保障范围内维护权利，应该了解工伤住院待遇包括哪些。一、工伤医疗待遇包括哪些项目1、治疗费用：工伤治疗所花的医疗费用（含康复性治疗）由工伤保险基金报销，但工伤治疗须在定点医院，且符合国家规定的有关工伤保险治疗目录、药品目录、住院服务收费标准。2、辅助器具费：包括假肢、假牙、矫形器、假眼、轮椅等，由工伤保险基金负担，以国内市场普及型产品为限。3、外地就医交通、食宿费：经医疗机构证明并经保险机构同意确实需要到外地就医的，由所在单位按因公出差标准承担交通和食宿费用。4、住院伙食补助：由所在单位按本单位因公出差伙食补助标准的70％住院期间。5、停工留薪期待遇：由所在单位按原工资福利待遇发放。停工留薪期一般不超过12个月，

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病历记录的基本规范包括哪些方面？

病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991．11．27）。必要时应加注时间，按照“小时分／上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。（6）各

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医疗机构保管的病历资料包括哪些

一、医疗机构保管的病历资料包括哪些1．病患的基本信息：包括病患的姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。2．病史资料：包括病患的主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史等。3．诊疗资料：包括医生对病患的诊断、治疗建议、手术记录、病理检查报告等。4．药品使用记录：包括病患使用的药品名称、剂量、使用方法等。5．检查报告：包括各种检查报告，如心电图、B超、X光等。6．费用明细：包括病患住院期间的费用明细，如床位费、治疗费、药品费等。7．其他相关资料：如医生的医嘱、护理记录等。这些资料是病历档案的重要组成部分，用于记录病患的病情和治疗过程，对于病患的诊疗和康复具有重要的参考价值。同时，这些资料也可以作为医疗纠纷处理的重要依据。二、患者怎么复印病历资料去医院复印病历需要向医院主管部门提出申请，并提供有效身份证明或材料证明。医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限（一般为三天）

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病历资料包括两部分，即《医疗事故处理条例》第10条规定的客观性病历资料和第16条规定的主观性病历资料，对客观性病历资料，患方可以要求复印，对主观性病历资料，患方虽不能要求复印，但可以要求封存。在发生医疗纠纷后，患方首先要做的事不是与院方争吵，而是马上要求复印封存病历，唯如此，才能最大程度地保证病历资料的真实性。如果不及时复印封存病历资料，一来不能排除院方篡改病历的可能，二来即便院方未篡改病历，患方也可能产生怀疑，不管是哪种情况，都不利于患方合法权益的保护。就像本案中的朱某一样，最终败诉公堂。

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评残需要住院病历吗

一、评残需要住院病历吗只要出具在医院就诊的出院证明，是可以复印病历的建议直接去就诊医院，携带当时的出院证明以及身份证，去医院病案室复印即可？二、交通事故伤残鉴定程序是怎样的交通事故伤残鉴定是由具有资格的伤残鉴定机构对在客观检验的基础上，评价确定道路交通事故受伤人员伤残等级的过程。当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资质的伤残鉴定机构评定伤残等级。伤残鉴定机构可以由公安机关交通管理部门指派、委托，也可以由当事人自行委托。鉴定应当在二十日内完成；需要延期的，经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日。鉴定周期超过时限的，须报经省级人民政府公安机关交通管理部门批准。鉴定机构应当在规定期限内完成检验、鉴定、评估。检验、鉴定、评估结果确定后，应当出具书面结论，由检验、鉴定、评估人签名并加盖机构印章。公安机关交通管理部门应当在接到检验、鉴定结果后二日内将检验、鉴定结论复印件交当事人。当

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住院病历的内容记录

医疗事故纠纷律师提示：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。入院记录的要求及内容有以下几点：(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现

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住院病历谁欠责保管

一、住院病历谁欠责保管本案中的病历应由医院保管。根据《医疗机构病历管理规定》：住院病历在患者在出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。因此，本案中的病历，应由医院负责集中、统一保存与管理。刘某如需使用病历，应当向医疗机构申请复印。而对于记录病人每一次急诊、门诊的就诊情况的病历手册，及化验单等则由患者自行保管。相关法条，《医疗机构病历管理规定》第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意

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法定传染病都包括哪些？

我国将全国发病率较高、流行面较大、危害较严重的35种急性和慢性传染病，列为法定管理的传染病，并根据其传播方式、速度及对人类危害程度的不同，分为甲、乙、丙三类，在预防、治疗、疫情报告、控制、监测等诸多方面实行分类管理。国家对传染病病人、病源携带者进行治疗。《中华人民共和国传染病防治法》第三条本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性

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