病历书写不规范医院要承担法律责任吗-法师兄

病历书写不规范医院要承担法律责任吗

来源：互联网时间： 2023-06-14 12:00:08 423 人看过

病历书写不规范构成医疗事故的需要承担法律责任。

病历书写存在严重缺陷，致使鉴定部门无法确认该医疗行为是否构成医疗事故。同时，医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。所以，根据举证责任倒置原则，法院判令医院承担了一半的赔偿责任。

目前，有些医务人员对规范书写病历并不十分重视，有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明，病历书写不规范，即使医疗行为没有过错，医方也须承担责任。所以，规范书写病历是对医患双方都负责的表现。

医疗活动不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗过错。病历在医疗活动中的作用不可小视。医生要求病人遵守医嘱，就应该让医嘱以书面的形式确定下来，最好能让病人签字确认，这样可避免发生纠纷后，出现医院举证不能的现象。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多病历相关文章

病历
2017年病历的书写规范

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修

2023-08-15

138人看过
病历
住院病历（完整病历）书写要求

住院病历（完整病历）书写要求：?（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。?（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。?（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处

2023-04-26

240人看过
消费者
医院承担责任的法律依据

《中华人民共和国消费者权益保护法》第一千一百六十六条规定：消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人身、财产安全不受损害的权利。消费者有权要求经营者提供的商品和服务，符合保障人身、财产安全的要求。第一千一百七十一条规定：消费者因购买、使用商品或者接受服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利。第一千一百八十一条规定：经营者应当保证其提供的商品或者服务符合保障人身、财产安全的要求。对可能危及人身、财产安全的商品和服务，应当向消费者作出真实的说明和明确的警示，并说明和标明正确使用商品或者接受服务的方法以及防止危害发生的方法。经营者发现其提供的商品或者服务存在严重缺陷，即使正确使用商品或接受服务仍然可能对人身、财产安全造成危害的,应当立即向有关行政部门报告和告知消费者,并采取防止危害发生的措施。在我们的日常生活中，难免会遇到去医院看病的情形，此时我们应当注意自身的人身安全，如果不小心遇到了滑

2023-06-25

306人看过
病历
《病历书写基本规范》规定紧急手术医院可代签，权责不明恐引纠纷

今日起，卫生部出台的《病历书写基本规范》将正式实施。《病历书写基本规范》规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，对于这一规定，不少医院都怕在实际操作中会惹来纠纷。卫生部出台《病历书写基本规范》，除了规范病历书写需规范外，还规定实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。其中，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字的规定最受关注。对于这一规定，医院有何看法?记者昨日从市二医院等多家医院了解到，大多数医院都担心签字惹纠纷。二医院一位医生说，这一规定实际上是维护了医院、患者双方

2023-06-05

441人看过

病历
2022病历书写规范最新版

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员

2023-03-09

54人看过
病历
病历书写基本规范（试行）

病历书写基本规范(试行》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病

2023-04-21

237人看过
病历
医院病历的书写规定是怎么样的

1、病历书写必须客观、真实、准确2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。因此，我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性，对一些资料了解不清，宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。2、病历的书写者，必须符合医疗行政部门的有关规定卫生部的《病历书写基本规范（试行）》规

2023-03-16

414人看过
病历
病历书写的范文

姓名：***性别：男年龄：**岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。望色：正常面容，色泽偏白******。望形：发育正

2023-05-02

463人看过

扶养
药物过敏医院是否要要承担法律责任

如果医院明知道病人对药物过敏，却还要对病人使用这个药物，那么医院就应该承担法律责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、医疗中医疗损害责任医疗损害责任认定问题：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。二、医院延误治疗时间应承担什么责任延误病人最佳治疗时间给病人造成损害的医院需要承担赔偿责任。根据法律规定医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守科学规律；和医疗卫生管理法律、法规以及诊疗护理规范和常

2023-04-11

73人看过
赡养义务
住院病人不小心摔倒医院要承担多少责任

医院对住院的病人安全保障义务，在医院住院过程中摔倒受伤的，医院需要承担相应责任。但是要承担多少，还得要看摔倒的具体原因。一、顾客摔倒不小心摔坏了店里的东西怎么办顾客摔倒不小心摔坏了店里的东西应当赔偿和道歉。顾客在店里摔倒，应该第一时间送至医院，其后赔偿问题可以进行协商解决。若是协商不成，消费者可以选择向法院提起侵权诉讼来获得相应的赔偿。经营者与消费者进行交易，应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则。如果是贵重的东西，可以与客户协商赔偿。二、老人欠医院费子女还吗无遗产继承老人无遗产继承欠医院费子女是否需要还要看情况。1、如果老人生病住院，没有去世，生病欠医院费用，这个费用子女要承担，属于赡养义务的一部分。2、如果老人己经去世了，欠住院费用，有遗产可继承的，在继承的遗产范围内承担债务，没有遗产的，可以不用承担。三、在公交车上摔伤了怎么办在公交车上摔伤的，如果司机尽到了安全保障义务了，是由于乘

2023-04-01

454人看过
病历
病历不被医学会采信医院照样担责

近日，本律师代理的一个医疗过错纠纷案件当庭宣判，判决院方承担40%的民事赔偿责任。杨某某，男，28岁，于2005年12月1日晚11点发生车祸，伤及腹部，当时自己拨打了120急救电话，被120急救车送往滨州市某某医院。住院后医院简单处理，夜间曾发现肝破裂，但未采取措施。第二天转往滨州市中心医院，手术后死亡。律师在接受委托后，了解到的治疗及善后经过是：2005年12月2日0点20分住院，并通知值班大夫。0点40分护理记录单内容如下：患者因车祸致头部及胸腹部外伤1小时急症入院，0时20分通知王医师，神志清，呼吸稍促，脉搏快而规整，108次/分，血压150/100mmHg，鼻部有少量血性液体流出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，自述头痛头晕无恶心呕吐，胸部压痛明显，腹部压痛明显，腹肌略紧，反跳痛明显，腹部膨隆，腹胀明显，四肢活动无异常，入院后给予抗炎止血药物治疗，彩色B超示肝挫裂伤。根据医嘱单显示

2023-04-21

197人看过
病历
老人在医院死亡，医院不肯提供病历，能让医院担责吗

一、老人在医院死亡，医院不肯提供病历，能让医院担责吗老人在医院死亡，医院不肯提供病历，能让医院担责，但需要因医院的过错导致病人死亡，其有责任。我国，民法典规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、医疗损害责任纠纷的处理方式有哪些医疗损害责任纠纷的处理方式有：1.自行协商。医患双方可以自主自愿地进行协商处理，所达成的协议只要不是受胁迫所签或存在重大误解，其协议是合法有效的。这种处理方式对医患双方来说无疑都是最优选择，不仅利于改善医患关系，而且医院的声誉也不会受到太大影响。2.行政解决。根据医疗事故处理条例的规定，卫生行政管理部门可以依法对医患纠纷进行调解。3.第三种途径就是司法裁决。但医疗事故引发的医患纠纷与非医疗事故引发的医患纠纷的法律适用是

2023-04-14

96人看过

扶养
医疗事故中医院负主要责任，医院要不要承担赔偿责任

医疗事故中医院负主要责任，医院应当承担赔偿责任。应当赔偿的费用有医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费等。若是造成患者残疾的，还应当赔偿残疾用具费、残疾者生活补助费。一、浅二度烧伤赔偿标准？浅二度烧伤应当赔偿受害人医疗费、护理费、误工费、住院期间伙食补助费、营养费、鉴定费、必要的交通费、误工费、住宿费等费用。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金。1.医疗费赔偿金额=已发生医疗费用(不含原发病医疗费用)+预期医疗费用；2.误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(患者因误工减少的固定收入)；3.住院伙食补助费=住院时间×发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准；4.陪护费赔偿金额=陪护天数×陪护人数×医疗事故发生地上一年度职工年平均工资；5.伤残生活补助费赔偿=伤残等级×医疗事故发生地的居民年平均生活费×赔偿期限；6.残疾用具费赔偿金额=普及型器具的费用；7.交通费赔偿金额=实际必需的

2023-04-07

229人看过
侵权责任
医生泄露患者病历应当承担侵权责任吗

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。相关法条：《民法典》第一千二百二十五条【医疗机构对病历资料的义务、患者对病历资料的权利】医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。第一千二百二十六条【患者隐私和个人信息保护】医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。患者隐私权患者隐私权，指在医疗活动中患者拥有的保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭受等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。这种隐私权的内容除了患者的病情之外还包括患者在就诊过程中只向医师公开的、不愿意让他人知道的个人

2023-04-17

154人看过