一、赔偿请求人的基本情况，赔偿义务机关名称

赔偿请求人：(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务)。

赔偿义务机关：XXX(名称)

二、申请赔偿的具体事项及理由，赔偿义务机关决定情况

赔偿请求人XXX(姓名或名称)于X年X月X日，以(申请赔偿理由)为由，请求XXX(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体事项)。

(赔偿义务机关决定情况)。

三、申请复议的具体事项及理由

赔偿请求人XXX(姓名或名称)不服(赔偿义务机关的决定情况)，于X年X月X日，要求本院(申请复议的具体事项及理由)。

四、复议机关认定的事实和依据

本院经审查查明：(复议机关认定的事实和依据)。

五、复议决定的法律根据、理由和内容

根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：(维持原决定、变更原决定、撤销原决定重新作出决定或决定赔偿、不予赔偿的理由)，现决定如下：

(一)维持原决定的主文

原决定事实清楚，适用法律正确，赔偿方式、数额适当，予以维持。

(二)纠正原决定，重新作出决定的主文

原决定认定事实或适用法律错误，予以撤销，重新作出决定的内容。

(三)变更原决定的主文

原决定赔偿方式、数额不当，决定予以变更的内容。

(四)决定赔偿或不予赔偿的主文(适用于赔偿义务机关逾期未作出决定的情况)

XXX(赔偿请求人姓名或名称)申请的赔偿，XXX(赔偿义务机关名称)逾期未作出决定，经本院审查，……(决定的内容)。

如不服本决定，可以在收到本决定之日起三十日内向XXX(复议机关所在地的同级人民法院名称)赔偿委员会申请作出赔偿决定。

年月日

申请条件

根据《中华人民共和国行政复议法》(以下简称《行政复议法》)的规定，提起行政复议申请应符合下列条件：

(1)申请人应当是认为具体行政行为直接侵犯其合法权益的公民、法人或者其他组织。

(2)应当有明确的被申请人。

(3)应当有具体的复议请求和事实依据。

(4)应当属于《行政复议法》规定的行政复议受理范围。

(5)应当在法定期限内申请复议。

根据《行政复议法》第11条的规定，申请人申请行政复议可以采用书面形式也可以采用口头形式。采用书面形式的，应当向复议机关提交行政复议申请书。复议机关经审查认为符合条件的予以受理，行政复议程序正式启动。