范先生到沈阳市皇姑区一家医保定点医院办理出院手续,当他在收据上签字时忽然发现,他原本住了4天的院,收据上却写着15天,再看其它费用,一切都是按15天计算的。当他向医院相关人员询问这是为什么时,得到的却是一句反正也不是你自己拿钱的回答,此时他才明白,这家医院在套医保资金。于是记者拿着范先生的出院手续,采访了相关主管部门,也采访了几处医保定点医院及医生,揭开某些医院骗医保的伎俩。
参保单位和个人将医保费用交给医保中心,病人到门诊看病拿医保卡,住院则需要用医保手册,住院花费达到一定标准的起付金额后,个人承担一部分费用,医保中心承担统筹费用。这样看上去,一切都挺合理的,但是,就在这层合理的外衣之下,某些医院和患者却暗动手脚,将医保资金套走了。
医生揭秘
骗医保有几大方法
随后,记者来到了沈阳市内几家较大的医保定点医院,调查这里关于医保的一些情况。一位在沈阳市某二级医院工作的主任医师说,类似的违规操作,在医院里已是公开的秘密。
据其介绍,医保违规主要有四大类。一类是以药串药或以物串药。医保票据打出的是符合医保报销规定的药品,实际上,病人拿到手的是非医保药品,甚至可以开出如化妆品、保健品等其他用品,但这已是最早的做法,现在大多医院已不这样做了。
第二类是冒名顶替。看病时,医生不看医保证,按病人要求填写参保者的姓名,但这样做也有风险,万一此人死亡,那真正的参保者将不再有医保了,且医生的死亡证明也无法写上此人真名。
第三类是多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查。一般病人住院后,只要说有医保,在几种同样对症、同样能达到疗效的药品中,医生肯定开贵的。如按相关规定,半身不遂、糖尿病等病人住院,每月费用不能超过1万元。许多医院收治这类病人,不管病情轻重,住院费用每月肯定花够1万元。
第四类是倒卖医保发票。医保定点医疗机构将医保发票倒卖给非定点医院,或给没被列入医保范围的治疗项目、科室使用。
还有就是挂床。挂床就是患者本来已出院,或虽出院但没办出院手续,医院却照收费用,但这点容易让医保监督部门发现,范先生的遭遇是医院最早用的、也是最笨的一招,万一患者投诉,医院立马受罚。
其它还有分解住院方法等,通俗点儿说就是重复住院,本市某医院就曾发生过住院期间病人由一个科室转入另一个科室,医院直接重复收费的现象。
记者暗访
没病也让人住院
医保看病呀,那得住院观察,去办住院手续吧。记者领着一位朋友来到大东区一家医院看病,没想到,病还没有看,医生先就扔下这样一句话。
记者说,他这些天就是喉咙有点痛,可能是感冒刚好的原因,能不能先查一下然后再考虑是否需要住院,医生看了看那位朋友说:你不是有医保吗?先住院再好好检查检查,这样检查能全面点儿。再说你自个儿也花不了多少钱,这么大岁数了(实际上才49岁),也该住院好好查查了。医生说。
记者心里明白,这位朋友刚刚在一家大医院做过全面检查,只是来试试而已,根本不用他们来查什么。离开这家医院后,记者和朋友又来到和平区一家医保定点医院,医生听说朋友喉咙痛,先是给开了一整套的检查单子,说是查完看结果再说,但在刚接过检查单时,记者特意透露了一句:他有医保,没想到医生马上把检查单收了回来,说:那先住院吧,然后再考虑查什么。
监督部门
1只猫面对100只老鼠
医保基金是老百姓的救命钱,参保者在因大病发生出现高额医疗花费时,医保基金将保证其有病可医,有些医院和个人打医保基金的歪主意,就是在吸百姓的血。为此,记者采访了作为医保监督部门的沈阳市医保中心。
1只猫面对的是100只老鼠。沈阳市医保中心办公室主任李明向记者吐露出监管难题。他看了记者手中的住院收据后表示,这家医院是在骗取医保。但这种方法,对患者个人没有多大影响,所以患者大多不计较。他介绍说,沈阳市有医保定点药房200余家、医院150余家。但他们中心的稽查部门现在只有7个人,很难面对这么多家药房和医院。而且除医院外,药房允许消费者使用医保卡购买非医保用品,是违规行为,去年下半年,有50余家药房违规,部分药房被终止了医保定点药房的协议。
据了解,目前医保部门的编制,多是在医疗保险制度建立之初确定的,随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加,医保部门的工作量在不断加大,而人员却没有增加,因此人手不足是医保部门面对的普遍难题。
此外在监管过程中,医保部门普遍遇到了一个手段难题。李明告诉记者,按照有关规定,稽查人员只能查医疗机构的住院人次、住院天数、病种费用、病历,以及医院的费用明细,但依据病历和费用明细去查有没有不合理收费,是基本查不出来的,因为医院的病历是可以修改的,一般修改后的病历与费用明细是相吻合的。一般来说,查药品的进货与销售情况,才能比较清楚地掌握医疗机构是否有虚开发票的现象,但是查账是不允许的。这种稽查手段的单一,在一定程度上影响了稽查的效果。
主管部门
法律法规漏洞亟待填补
据了解,世界上一些实行医保制度的国家,对医生都有一整套严格的监督体制。比如在英国,对全科医生有着严格的监管体制,为了饭碗,医生不敢做小动作。而在我国,监督方面有着些许无奈。除了人员方面的不足之外,法律法规的缺失也给监管带来了难度。
沈阳市劳动和保障局的相关人员告诉记者,对于查出问题的医疗机构,只能是取消其定点资格,因为目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权,因此,在处罚方面没有力度,换个角度说,医疗机构在医疗保险方面的违规行为,只要不构成犯罪,就几乎没有风险。从根本上说,有关部门应尽快填补这方面的法律空白,以便确保医保基金的合理使用,而在控制医疗费用支出不合理上涨方面,医保部门也应当建立相应的机制。
在沈阳市医保中心,记者得知,稽查人员每年都能查到多起违规骗医保事件,但媒体从来没有披露过。记者在采访此事时,也曾与几个部门联系,想知道查出来的问题及处理结果,但对方都表示不方便透露。
关于此事,沈阳市人大代表孙丹凤说,任何行业或部门,如果没有监督,就会存在更多的问题,尤其需要媒体的监督。政协委员任伟也认为,医保对于市民来讲,就是命根子。目前,除了作为主管部门的劳动和社会保障局,还没有一个机构和部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心的职能而言,医保定点机构的选择、日常考核与监管,还有医保定点机构的报销,都是医保中心说了算。这种既当裁判员,又当运动员的运作模式,也使得监督相对缺乏。
-
保险漏洞亟需不可抗辩弥补
181人看过
-
医院频钻医保漏洞4大问题成欺诈“黑洞”
152人看过
-
合同漏洞的填补规则是啥
70人看过
-
房地产登记的两大漏洞亟须弥补
370人看过
-
利用法律漏洞违法吗
447人看过
-
如何填补 有名合同 的漏洞
61人看过
医疗机构,是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。 医疗机构免责的条件主要有患者在诊疗活动中,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;限于当时的... 更多>
-
合同漏洞填补规则上海在线咨询 2022-06-07合同漏洞的填补规则是指在合同履行过程中出现合同中没有约定或者约定不明的事项,当事人经协商达成补充协议,或者照合同相关条款或者交易习惯确定。比如价款或者报酬不明确的,可以按照订立合同时履行地的市场价格履行;依法应当执行政府定价或者政府指导价的,按照规定履行等。
-
合同漏洞的填补规则山东在线咨询 2022-05-11合同漏洞的填补规则即当事人就有关合同内容约定不明确,认为合同存在漏洞时,根据《民法典》的相关规定对合同的内容进行补全的规则。根据《民法典》第五百一十条规定,合同生效后,当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的,可以协议补充;不能达成补充协议的,按照合同相关条款或者交易习惯确定。
-
如何填补有名合同下部漏洞甘肃在线咨询 2022-05-24填补有名合同的漏洞的方式是: 1、当事人可以协议补充; 2、如果不能达成补充协议的,可按照合同相关条款或交易习惯确定; 3、仍不能确定的,根据法律有关条文来确定,例如未规定价格的,则可以按合同订立时的市场价格来计算,但如果应按政府定价或者政府指导价执行的,则按上述价格计算。
-
合同漏洞怎么填补宁夏在线咨询 2022-06-07合同的漏洞可以通过达成协议补充来填补。如果达不成协议的,当事人可根据合同相关条款或交易习惯来确定;如果仍不能确定的,根据法律的相关的具体规定来处理。例如没有约定履行时间的,则债务人可随时履行,债权人可随时要求其在合理期间内履行。
-
合同漏洞应如何填补陕西在线咨询 2022-11-14合同漏洞的填补方式为双方可以签订补充协议,若是不能达成补充协议的,按照交易习惯或者是合同有关条款确定。比如履行地点不明确,给付货币的,在接受货币一方所在地履行。