生育保险基金不支付医疗费的情况有哪些-法师兄

生育保险基金不支付医疗费的情况有哪些

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-04 19:01:47 90 人看过

有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;二是因医疗事故发生的医疗费用;三是在非定点医疗机构发生的医疗费用;四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用;五是婴儿发生的各项费用;六是超过定额、限额标准之外的费用;七是不具备临床剖宫产手术特征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的费用;八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。

3种分娩形式属于难产

女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖宫产这三种形式分娩的，属于难产。难产发生的费用属于生育保险基金列支范畴。同时，职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通手术所发生的全部医疗费用也属于生育保险基金列支范畴。

5种情况属于分娩期并发症

分娩期出现并发症是指从分娩开始到本次分娩结束期间出现下列情况：子宫破裂;羊水栓塞;产后出血大于500毫升且需输血急救;会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术;合并其他严重内科疾病，如合并心脏病伴心功能不全，合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝等。分娩期并发症医疗费用由生育保险基金按照项目付费的办法100%支付，其中因合并其他严重内科疾病发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。

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三种形式分娩属于难产：“难产”是指女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖腹产这三种形式分娩的，属于难产。难产发生的费用属于生育保险基金列支范畴。五种分娩期并发症支付有标准：分娩期出现并发症者是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：(1)子宫破裂;(2)羊水栓塞;(3)产后出血大于500毫升且需输血急救者;(4)会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术的;(5)合并其他严重内科疾病的其中，合并其他严重内科疾病的包括：①合并心脏病伴心功能不全;②合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝;③合并高血压伴先兆子痫、子痫;④合并重度贫血(血红蛋白低于6g/dl);⑤合并重度血小板减少(血小板计数小于5万/mm3);⑥合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低;⑦合并肾脏疾病伴肾功能不全。其费用由生育保险基金按照项目付费的办法100%支付。其中因第(5)款发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核

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生育保险基金不予支付下列费用：1、不符合国家和省城镇职工基本医疗保险和生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关就医管理规定的费用;2、因为医疗事故发生的费用;3、分娩期外治疗生育并发症的费用。生育保险生育并发症指哪些生育并发症(26种)：妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征、产娠中暑、产娠期精神异常。更多**生育保险相关信息请看【】

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一、哪些医疗费生育保险不报销生育保险不能报销的情况：(一)超出职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围目录的费用;(二)到市外医疗机构生育或到非定点医疗机构抢救未经过审批的费用;(三)治疗妊娠合并症的费用;(四)治疗生育之外其他疾病的费用;(五)因违法、犯罪造成妊娠终止的费用;(六)涉及婴儿治疗、护理的费用。二、生育保险报销材料(1)计划生育部门签发的计划生育证明(原件及复印件)(2)医疗部门出具的婴儿出生(死亡)证明(原件及复印件)(3)育女职工、计划生育手术职工本人身份证(原件及复印件)(4)《企业职工生育医疗证审领表》(5)《企业职工计划生育手术医疗证申领表》(6)《企业职工生育医药费报销申请单》(7)《企业职工生育保险待遇核准结算表》(8)《企业职工生育保险外地就医申请表》(9)生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料(10)收款收据

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