目前各地基于“管办分离”的试点，以上海、无锡两种模式最为主流。根据制度设计，两地新成立的医管单位履行出资人职责，承担“办医院”的任务。不同的是，上海的医管单位仍在卫生主管部门的框架内运作，无锡则实现了比较彻底的医管单位和卫生主管部门分离。

从另一个角度讲，上海成立的申康医院发展中心更着眼于资本管理，所以被称为“医疗国资委”。

有人指出，与卫生主管部门平级的医管单位搞不好会给医院带来多头管理问题。在法律未有明确规定的情况下，医管单位集中了人、财、物的分配权，处于强势地位，同级卫生部门的监督力度和效果会受到影响。

毕竟新公立医院将承担更多公共卫生任务。一旦遭遇甲型H1N1流感这样需要不计成本投入的公共卫生事件时，资金问题必成一个焦点。

在目前的运作中，卫生部门与医管单位就或多或少地存在因权、责、利产生的一些矛盾。据本刊记者了解，一些城市分管这两个单位的领导对此也颇有微词。

同时，从中央到省都没有医管单位的上级对口单位。这一方面可能使其逐渐边缘化，最终空有出资人的名义；另一方面很可能使其彻底纳入卫生主管部门的管辖范围内。

不过这一问题将会视试点情况而定。也许三年试点结束后，会出现更高级别的医管单位。

上述种种问题，其着眼点仍是以行政管理为基础，即如何将一些管理权力由一个行政部门转移到另一个行政部门。

“行政监管有一定优势，但政府行政机关的特点、性质，决定了它的需要与老百姓的需求存在不同，因此很难完全体现社会诉求。”马进说，本轮医改的核心目标就是“让老百姓满意、让社会满意”。

比如目前大多数地方的医管单位人员都来自卫生主管部门，保留了浓厚的政府部门色彩。曾受卫生部委托对无锡等地的改革模式进行比较研究的马进认为，医管单位本身应引入现代化的管理理念、组织架构和治理方法。

他告诉本刊记者，公立医院改革试点的实施意见并没有明确提到什么是“政事分开”、“管办分开”，其用意是由试点城市进一步探索、突破。其中，如何建立有效的社会监管制度应是重要内容之一。

《意见》说，试点将探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。据本刊记者了解，改革设计者期望的尝试，是由医院投资，医保、监管和群众等方面代表及医院管理人员组成公立医院管理理事会，形成决策、执行、监督的制衡。

“老百姓说医院哪里不好，就能够得到反馈，更重要的是能够对公立医院产生影响。在这一问题上，目前的模式都差一点。”马进认为，这已不仅是建立一套评价机制的问题。

公立医院不是自留地

虽然希望依据社会的意见来调整新公立医院，但马进并不同意用“市场”一词来概括这种力量，“毕竟我们要坚持公立医院的公益性。”

哈尔滨医科大学教授杜乐勋则认为，对于新公立医院要更好地发挥市场作用：政府重在监管，医院则可以企业管理方式治理。

作为中国卫生经济学的创建人，杜乐勋自80年代以来一直参与制订医疗卫生改革计划。如今，他的学生们都已在新一轮医改中发挥骨干作用，“但是我们的目标仍然是建立产权明晰的现代医院制度。显然，它已远远落后于整体社会改革。”

其实，无论是马进还是杜乐勋，其观点的核心还是：政府应该管多少、管哪里。这乃是过去30多年间中国改革的最核心问题之一。

否则，所谓“管办分离”只是建立了更多的政府行政管理层次，医院本身并没有充分自主权来适应社会的需要。

对于医改这样一个绵延十数年的改革来说，新举措必须建立在对旧有改革的回顾和总结上。而在确定新一轮公立医院改革的路径前，对于过去改革中政府与医院、市场三者之间的关系存在不同看法：一种意见认为糟糕的医疗卫生状况是由于市场化过度造成的，另一种则认为其主因是缺乏充分市场化。

杜乐勋认为它们代表了两种角度的看法：“简单说，该发挥作用的地方政府缺位了，该放开的地方政府出位了。”

一方面，国家在医疗卫生领域的投入逐年减少，导致公立医院获得的财政投入与其支出的比例逐年下降，在2006年已不足10%；同时，为了维持公立医院的正常运营开放了创收大门，由此导致医疗卫生服务价格不断上涨，加之大部分由患者自费支付，就出现了“看不起病”，是为市场化过度。

另一方面，主管部门又控制了公立医院的人事权和部分财权，使医院缺乏现代企业制度中的一些基本权力。因此，不少人认为医疗卫生行业仍具有计划经济的种种特征，并导致了今天的后果。

马进总结说，过去公立医院改革的弊端在于，医院的治理结构没变，补偿机制却发生了变化。不过根据新医改的总体思路，政府补偿将大幅增加。

在他看来，本轮公立医院改革试点的核心仍是调整政府与医院的关系---“政府之于医院，主要是监管和补偿的问题。”

并非行政部门管得越多，越能体现公立医院的公益性。也不能以公益性为借口，将拥有巨大国家资源的公立医院划为某个行政部门的“自留地”。

院长如何约束

过去改革的经验和教训证明，发挥主体性并非意味着政府的放任。《意见》说，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。但目前各地模式大多使用党委领导下的院长负责制。

这样，院长在改革后往往拥有了超出国企负责人的巨大权力。有的地方还由院长交纳任期风险金，这些权利和义务安排已使其在一定程度上拥有了出资人的资格，给国有资产带来风险。同时，对院长权力的放宽，很可能导致公立医院的趋利动机，影响改革最终效果。

过去国企改革中出现的企业负责人“独大”情况，如果在公立医院这样一个公益性领域的改革中上演，后果不堪设想。

与过去30年中经常发生的情况一样：管与不管的界限，考验着改革设计者的智慧和勇气。

不过以上改革问题，着眼点仍是公立医院的外部环境。在内部，趋利性和调动医护人员积极性之间的平衡，也需要新的制度设计。

对于即将开展的试点，马进表示会从四个方面评价其效果：其一，是否为群众提供安全、有效、方便、廉价的基本医疗服务；其二，能否认真执行有关法规，规范医疗服务行为、提高医疗服务质量和效率、保障患者就医安全；其三，公立医院能否认真执行经济运行、财务管理、价格管理、基本药物使用等有关政策，减轻群众负担；其四，公立医院收入的使用和分配是否符合有关规定和政策。

目前，有关方面正在建立评估指标体系和方法，开展内外部评估。

本刊记者了解到，虽然启动时间推迟，但整个试点工作可能仍按照三年时限推进。无锡等地也在筹划进一步推进改革。

“即使患者费用下降，医院扭亏为盈，但仍需更长时间观察其效果。”马进说。

凡改革都不免在细节上存在瑕疵，但方向性的错误则不可原谅。十数年前医院自负盈亏时，也曾经短期内出现良好势头，但最终由公众付出了惨重代价。这不得不让人们对新一轮改革保持谨慎态度。■