在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

社保缴费基数不能“约定”

社会保险的缴费多少，主要根据缴费基数的多少来决定，因为单位或个人缴纳部分的比例是固定的，即单位为36．5％，个人为11％。缴费的总额是缴费基数和缴费比例之积，由于比例是确定的，所以缴费的基数就成了关键。什么叫缴费基数呢？通俗点讲，就是职工的平均月收入。比如，你上年度的平均月收入是3200元，但是你与公司的劳动合同约定的月工资是2000元，那么社会保险缴纳应当按哪个工资来计算呢？

郭小姐是某公司的员工，该公司对员工的工资分配实行结构工资形式，即将工资分解成基础工资、奖金、津贴、补贴等几部分，根据具体考核计算每月工资。由于企业生产经营随着市场情况不断调整变化，郭小姐的每月工资收入变化也较大。为了确定社会保险费的缴费基数，公司与郭小姐约定：以基础工资的标准作为缴纳社会保险费的基数。郭小姐虽然对公司的说法有异议，但为了能够在公司长期工作下去，因此也就同意了公司的做法。于是，公司就在劳动合同中约定基础工资为郭小姐缴纳社会保险费。

3年后，公司在合同终止时通知郭小姐不再续订劳动合同，郭小姐对公司不再续用自己感到失望。在办理离职手续时，郭小姐向公司提出了社会保险费缴费基数与自己工资收入不符的问题，希望公司予以解决。公司表示双方对社会保险费缴费基数已有约定，公司按约定为郭小姐缴费不存在问题，所以对郭小姐的要求予以拒绝。于是双方发生争议。

［分析］

《劳动法》第72条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”。根据该规定，劳动关系双方当事人必须参加社会保险，缴纳社会保险费，这是《劳动法》对劳动关系当事人确定的法定义务。上海市劳动和社会保障局、上海市医疗保险局联合颁发的《关于调整单位缴纳社会保险费基数有关问题的通知》中规定：“从2000年4月1日起，本市机关、事业单位、企业、社会团体缴纳社会保险费的工资基数按单位和个人缴费基数相一致的原则确定；单位按月缴纳社会保险费的基数按单位职工月缴费基数之和确定；职工缴纳社会保险费基数以本人上一年度月平均工资收入确定月缴费基数”。以上规定表明，参加社会保险，缴纳社会保险费是劳动关系当事人的法定义务；社会保险费的缴纳，有明确的缴费基数统计规定。

根据以上规定，用人单位的缴费基数是劳动者的缴费基数之和，即以该企业职工上一年度平均工资收入作为缴费基数的计算基础。本市的社会保险基金经办机构每年公布一次有关缴费工资基数的规定，上海市劳动和社会保障局《关于确定2004年度缴纳社会保险费工资基数的通知》中规定：“区、县社保中心应严格按国家统计局《关于工资总额组成的规定》和相关的法规、规章以及市统计局统计指标解释口径，对缴费单位及缴费个人的2003年度工资总额进行审核，并据此核定其2004年度的缴费基数”。根据以上规定，工资总额的确定是缴费基数确定的基础。

国家统计局颁发的《关于工资总额组成的规定》对工资总额的规定是：“工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。工资总额由下列六个部分组成：（一）计时工资；（二）计件工资；（三）奖金；（四）津贴和补贴；（五）加班加点工资；（六）特殊情况下支付的工资”。在该规定中，确定了可以不列入工资总额的范围的14种其他收入，其中包括出差伙食补助费、误餐补助、调动工作的旅费和安家费，职工解除劳动合同时由企业支付的医疗补助费、生活补助费等。上海市统计局每年出台有关统计解释，在关于劳动统计台帐的文件中规定：“工资总额的计算原则：工资总额的统计以劳动报酬为根据，工资总额的统计以在岗职工范围为前提，工资总额的工资总额的统计不考虑其经费来源和支付形式，工资总额应按报告期实发数统计”。以上解释表明，工资总额与劳动报酬密切相关，根据单位缴费基数与职工缴费基数相一致的原则，通过劳动报酬可以确定缴费基数。另外，《上海市企业工资支付办法》规定：“本办法所称工资是指用人单位根据国家和本市的规定，以货币形式支付给劳动者的报酬。即列入工资总额统计的货币收入”。这个规定表明：工资即是劳动报酬，劳动报酬即是列入工资总额统计范围的货币性收入。于是，工资收入与工资总额有了概念上的密切联系，工资收入作为缴费基数的统计标准有了法定依据。

再回到上面的争议看看，公司与郭小姐双方都依法负有按规定缴纳社会保险费的义务。当事人以约定缴费基数的方式缴纳社会保险费，违反了按工资总额核定缴费基数的规定，因此该约定因不符规定而无效。公司缴费基数统计中未列入奖金、津贴、补贴等几部分劳动报酬，而这几部分均不属于可以不列入工资总额统计的范围，因此，这几部分均属于应当计入缴费基数的统计范围，由此产生的社会保险费少缴部分，应当按规定补缴。据此，郭小姐可以要求公司补缴未足额缴纳社会保险费的差额部分。

目前，董保华工作室也同时推出了名为“工资管理法律实务研讨班”的专家咨询讨论会，具体情况请关注我们“培训专刊”中的具体内容介绍。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。