姓名＿＿＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿婚姻状况＿＿＿＿＿＿妊娠时间＿＿＿＿＿＿＿手术理由＿＿＿＿＿＿＿＿

人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

一、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。

二、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。

三、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。

四、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。

五、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。

六、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。

七、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输卵管炎性阻塞等，则会引起不孕。

xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行人工流产术、清宫术请签字。同时建议您将刮出组织送病检，以明确诊断。

患者签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

手术情况

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200年月日

备注：术后有关注意事项如已告知清楚，请在此签字：

温馨提示：术后应预防感染及促子宫收缩治疗。腹痛或阴道出血超过10天者请随诊。注意休息；营养饮食；忌生冷；术后1月内禁性生活及坐浴；无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建议避孕半年后再孕。术后1月门诊复查。若有不适请随诊。xx医院妇产科咨询电话：xxxxxxx

注：参照武汉协和医院同意书，结合本地妇产科需要配合计划生育工作情况而制定。

其中温馨提示是与病人的医嘱交代。由横线撕开，上面部分留存于门诊，下面部分交与病人带走。

手术同意书有怎样的意义

其一，手术有风险性。所谓风险，牛津大字典释义为遭到损伤、不利或毁坏的机会。手术是一种直视下人为地将病变组织、器官与正常组织、器官分离的技术。手术治疗以破坏性为前提，以损害患者现实的健康权来实现治病救人的目的。为了避免患者术中的疼痛，还需要采取局部或者全身麻醉。由于手术的不确定因素较多，手术引起患者新的疾病甚至死亡的风险与疾病的治疗效果犹如一对孪生兄弟，一直相伴相随。有时候手术可能达不到根治疾病的目的，达不到患者希望的理想状态，甚至使患者失去生命。手术风险具有不确定性、不可预测性或者不可避免的特征。

其二，患者身体的自主性。人的生命健康权是受法律严格保护的。个人身体所蕴含的生命和健康，只有自己有处置权，其他任何人无权处置。

手术这种有风险性的医疗行为包含着对患者身体即健康权、生命权的处置。患者对自己的身体有处置权，但又不可能自己给自己做手术；医师有手术技能，但又无权利处置患者身体。这就出现了矛盾。患者出于治疗疾病的需要，授权医师在自己的身体上实施有风险性的医疗行为。这就象顾客到理发店允许理发师剪掉其多余的头发一样。在患者身体上实施手术不是医师自然拥有的权利，医师实施手术基于患者的授权。手术同意书的签订正是患者对其身体支配的外部表现形式。