​一、病历书写规范包括哪些，如何写病历

（一）书写规范：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（二）如何写病历

1、病历不但要认真记录，还要记录重要的内容，诸如患者家属不接受手术、是否考虑手术家属再商议、由于经济原因不考了靶向治疗等等。

2、临床治疗要充分尊重家属和患者的个人意愿，特别是肿瘤。

3、家属在多家医院就诊后所叙述的事情会由于各种原因而不全面，一定了解清楚，不要轻易指责其他医院医生的诊治。

4、书写病历可能会有误，但不要涂改或事后更改，保持原始记录，有误之处在下一次病历中进行补充说明和修正。

5、保存好原始病历记录对医院和患者都有益处。

二、病历的作用

病历可以展示各个专科技术的发展，也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。协和对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的故事。在协和书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。

三、病历内涵的五个要求

通过检查内容及权重设置凸显内涵质量的重要性，把病历内涵质量作为医疗质量的重要抓手。注重病历的内涵质量，对病历书写提出五个要求：一是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识；二是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点；三是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性；四是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历；五是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。